Snurken

Het is tijd voor een ludiek blogje, maar met een serieuze ondertoon. Het onderwerp: SNURKEN.
Om met een ontboezeming te beginnen, Ja, ik snurk. Tot grote frustratie van mijn partner die toch al wat onrustig slaapt. U begrijpt mijn nachtelijke zaag-activiteiten dragen daar niet bepaald positief aan bij. Eenmaal goed in slaap heb ik er zelf nauwelijks last van maar in de twilight tussen waken en slapen wil ik mezelf nog wel eens met een forse ronk wakker doen schrikken. Kortom dat snurken, in elk geval het verminderen er van heeft toch wel mijn aandacht. Een neusvlies verschrompelend middel als Otrivin helpt maar tijdelijk. Je valt in slaap met voldoende lucht maar halverwege de nacht is het probleem terug. Bovendien krijg je bij het inhaleren van fikse snuif van dit spul het gevoel dat je hersens adequaat worden weggebrand. Ook niet goed voor je  nachtrust. 
Van die sportklemmetjes (kijk naar wielrenners) op je neus geven iets verlichting maar ik ben nogal gevoelig voor die plakrommel. Als je er al in slaagt om die strip van je neus te rukken zonder vellen mee te trekken, loop je de hele dag met een weinig intelligent uitziende striem dwars over je neus.
Op internet tref je allerlei mogelijke oorzaken -en bijbehorende oplossingen- voor snurken die weinig bijdragen aan een echte oplossing. Zo tobde ik door, tot ik mij op een ochtend onder de douche staand iets realiseerde: het verstopte neus gevoel, dat optreedt zodra ik even lig en voor mij de reden is om te snurken, trok onder de douche in no time weg. Wat ik mij vervolgens realiseerde is dat niemand staand snurkt. Er moet dus iets zijn dat getriggered wordt door het liggen. Als u mijn voorgaande blogjes gelezen hebt weet u waar ik heen wil. Nee niet de rug, maar druk! Als je ligt verandert (vergroot) de hydrostatische druk in je neus. Met andere woorden: er wordt meer vloeistof in het neusgebied geperst. Als daar de ruimte (om welke reden ook) toch al krap was dan is een relatieve afsluiting van de neusholte, met alle snurkgeluiden van dien het gevolg! U begrijpt het experiment dat ik binnenkort ga uitvoeren is rechtop zittend slapen. Kijken of ik dan niet snurk....
Rechtop zittend slapen is overigens ook een oplossing voor sommige vormen van nachtelijke rugpijn, maar dat is weer een andere blog.
Tenslotte bedacht ik me onder de douche ook nog dat de damp van de douche mijn neusslijmvliezen weldadig bevochtigd en dat dat waarschijnlijk ook meespeelt in de verlichting op dat moment. Ik blijf puzzelen en houd u op de hoogte.....

Hamstrings en voetbal

Voetbal is geen fijne sport. Je kunt er vervelende en hardnekkige blessures van krijgen. Vraag maar aan Arjen Robben. De beste man wordt al jaren geplaagd door steeds terugkerende been- en rugblessures. Is hier een verklaring voor? 
Jawel! In dit blogje neem ik de vrijheid een mogelijke oorzaak te laten zien. 
Voetbal is een sport waarbij een bijzondere combinatie van handelingen van het lichaam gevraagd wordt. Enerzijds moet je rennen en snel heen en weer kunnen bewegen. Anderzijds moet je met je voet een bal verplaatsen. En dat soms erg hard. Met name die laatste actie is niet erg gebruikelijk voor een lijf. Het heeft dan ook de grootste moeite die acties gecontroleerd uit te voeren. Vooral het bekken, waar veel beenspieren aan vast zitten, wordt bij voetbal zwaar belast. Dat bekken bestaat uit drie botten die door banden, maar vooral door spieren bij elkaar gehouden worden. Er is bekend dat wanneer het bekken geforceerd wordt sommige spieren harder gaan werken om het bekken te kunnen blijven controleren. Een van die spieren (m. biceps femoris) is een onderdeel van de hamstrings: de lange spieren aan de achterzijde van het bovenbeen. Wat niet veel mensen weten is dat deze spier via een sterke band (de sacrotuberale band) doorloopt naar het bekken. Daardoor heeft deze beenspier een belangrijke taak in het controleren van de bekkengewrichten. Bij  mensen met bekkenklachten krijgt deze spier een verhoogde spanning om het bekken te kunnen controleren. Bij rekken of voorover buigen voelt deze spier dan kort aan. 
Verderop in het been is deze beenspier net onder de knie aan het onderbeen bevestigd. Deze beenspier heeft zo ook een functie bij het (hard-) lopen, onder meer om het overstrekken van de knie te voorkomen. Door deze dubbeltaak, controle over bekken en knie, is het aansturen van deze spier voor het lichaam ingewikkeld. Wanneer dan de spanning van de spier verhoogt omdat een van de gewrichten een probleem heeft, dan kan, zeker bij een inspanning als hardlopen, de aansturing van die spier te kort schieten. Het gevolg is een onevenredige spanning op de spier die daardoor een beetje inscheurt. De hamstringblessure is een feit.
Voormalig KNVB sportarts Han Inklaar propageert al jaren dat er meer naar het bekken gekeken moet worden bij voetballers (en andere sporters) met hamstringklachten. Het blijkt dat deze wetenschappelijk onderbouwde kennis maar heel moeizaam in de gesloten wereld van het voetbal doordringt. Jammer voor Arjen en al die sporters die met deze klachten kampen.....

Geluk

Misschien vraagt u zich af: 'waarom schrijft hij deze Blogjes?' Om eerlijk te zijn, dat vroeg ik mezelf enige tijd geleden ook af. Tot een van mijn collega's mij vertelde over een nieuwe patient. De dame in kwestie was voor bekkenklachten bij ons in het Spine & Joint Centre in behandeling gekomen. En zij was voor haar klachten al eerder in een ander centrum behandeld. Daar had zij te horen gekregen dat met haar klachten werk en priveleven niet meer te combineren waren en dat zij een eventuele volgende zwangerschap maar moest vergeten.
Los van de technische kant van dit verhaal, hoe haal je het als behandelaar in je hoofd dergelijke levensbeslissingen voor iemand te nemen? Wat je kan en mag doen is, naar beste eer en geweten aangeven wat de veronderstelde risico's zijn. Dat zijn inschattingen gebaseerd op statistiek of ervaring. Zelden is er zekerheid. Bovendien blijft de uiteindelijke keuze altijd bij de patient.
En dan toch even de technische kant: hoe beperkt moet je zijn om werk en gezin niet te kunnen combineren? En hoeveel mensen zijn er die ondanks aanzienlijke beperkingen toch in slagen werk en gezin prima samen te laten gaan. En heeft Jan Mens al jaren geleden niet onderzocht dat vrouwen met bekkenklachten zelden of nooit invalide raken? Hoe kan je iemand dan zo adviseren?
Mijn reden om blogjes te schrijven is dat dit een van de manieren is om de wereld te laten weten dat het ook anders kan. Wij hebben in het Spine & Joint Centre zeker niet de illusie dat we alles kunnen oplossen. Wat we wel weten is, dat als we samen heel goed nadenken, we mensen met rug-, bekken- of nekklachten meer kunnen helpen dan vaak gedacht wordt. En door zo te handelen mogen we bijdragen aan hun geluk. Want dat is toch waarvoor we hulpverlener zijn geworden? En niet om mensen hun toekomst te ontnemen.....

A-specifiek

Deze week was er in het Spine & Joint Centre een bijeenkomst van fysiotherapeuten uit Rotterdamse pluspraktijken. Die bijeenkomst stond in het kader van een mooie nieuwe ontwikkeling om rugklachten beter te behandelen. Het gaat dan om zogenaamde a-specifieke of non-specifieke rugklachten. Tijdens het overleg kwam ik in een discussie terecht over het gebruik van deze term.
Na veel heen en weer gepraat werd mij uiteindelijk duidelijk dat het gebruik van deze term noodzakelijk is ten aanzien van verantwoordelijkheid: als een rugklacht een specifieke oorzaak heeft, zoals een tumor of breuk, dan moet daar eerst een specialist naar kijken voordat een fysiotherapeut er iets mee mag. Gebeurt dat niet en gaat er iets fout dan is de fysio aansprakelijk, en dat wil ie natuurlijk niet. Zo ver kan ik er wel mee leven.
Toch blijft bij mij het gevoel hangen dat er iets fundamenteel fout is met deze terminologie. Het woord a-specifiek geeft aan dat er geen structurele (!) oorzaak voor de klachten kan worden aangetoond. Dit wordt soms ook aangeduid als dat er geen pathologie kan worden gevonden die de klachten kan verklaren. Hiermee komen we op een glijdende schaal. Want van 'geen structurele oorzaak' of 'geen pathologie' gevonden naar 'geen lichamelijke oorzaak' is nog maar een kleine stap. En sinds de introductie van het bio-psychosociale model, door psychiater George Engel, is het heel gemakkelijk de aandacht te verleggen naar de psychologische aspecten van een probleem. Nu is daar ook niets mis mee. Sterker: bij alle klachten speelt de psyche altijd ook een rol. Het gaat me echter te ver als de fysieke kant vervolgens in een heel klein hoekje wordt gezet of soms zelfs geheel vergeten. 
En ik kan me maar niet aan de indruk onttrekken dat die term, a-specifiek, daar mede schuldig aan is. Het lijkt alsof men a-specifieke klachten niet als echte pathologie beschouwt. Dit terwijl de wetenschap steeds meer duidelijk maakt dat die aanvankelijk als on-echt beschouwde  aandoeningen op termijn leiden tot echte! Zo veronderstellen veel mensen nog steeds dat hun hernia de oorzaak van hun klachten is, terwijl er vaak al lange periodes van niet-optimale werking van de rug aan vooraf zijn gegaan. Het gebruik van de term a-specifiek belemmert het in vrijheid denken over de etiologie van rugklachten. Als we rugklachten echt  beter willen leren begrijpen zullen we af moeten van specifiek en a-specifiek!

Rollator blues

Een rollator is zo'n beetje het slechtste hulpmiddel dat ooit is bedacht. Er is een kleine groep mensen die echt baat heeft bij een rollator. Dat zijn bijvoorbeeld mensen die moeilijk hun evenwicht kunnen bewaren. Er is echter een veel grotere groep mensen die hun rollator beter kan laten staan. Dat zijn alle mensen die hun rollator gebruiken omdat ze niet goed rechtop kunnen staan. Niet goed rechtop kunnen staan is onprettig. U kent vast het gevoel van het werken aan een te laag aanrechtblad of bureau: al snel wordt het ongemakkelijk en na een tijdje zelfs vervelend voor de rug. Dit komt omdat de rug niet gemaakt is voor die tussen-houding: je rug wil of helemaal rechtop, of op vier pootjes ondersteund worden. Een simpele oplossing is dan ook om met de hand op het betreffende aanrecht of bureaublad te steunen. Het staat gelijk een stuk prettiger en meer ontspannen. Een aanrechtblad kun je echter niet meenemen als je een stukje wil lopen. Een rekje voorzien van luchtbandjes echter wel! Zo gaan vele mensen die moeite hebben met rechtop staan, gesteund met een rollator door het leven. 
Wat daar verkeerd aan is, is dat niemand zich afvraagt waarom al die mensen eigenlijk voorover staan. Het kan gebeuren dat mensen voorover staan omdat hun rug echt een probleem heeft. Veel (oude) mensen hebben echter niet echt een probleem aan hun rug, maar zitten een groot deel van de dag in een stoel. Door die houding gaat de rug een beetje krom staan. Dat gevoel wanneer je voorover gebukt gewerkt hebt (tuin wieden of vloer dweilen) en weer rechtop wil gaan staan. Dan heeft de rug even nodig om weer helemaal rechtop te komen. Bij mensen die lang achtereen in een stoel zitten is dat effect nog sterker: als ze gaan staan lukt het ze niet op goed overeind te komen. Oplossing: steuntje eronder! Door het steunen op de rollator blijft de rug echter in die gebogen stand staan. Het probleem hierbij is dat de rug zo niet actief kan worden ingezet bij het lopen en steeds meer begint te wennen aan deze houding. Bent u eenmaal aan de rollator dan komt u daar zo nooit meer vanaf!
Hoe zou het dan wel moeten? Mensen zouden, binnen hun mogelijkheden, zoveel mogelijk gestimuleerd moeten worden om weer goed rechtop te gaan staan. Hiertoe moet de normale kromming van de rug (lordose) hersteld worden. Hoe natuurlijker deze kroming hoe beter iemand goed rechtop kan staan en lopen. Een rollator is dan helemaal niet nodig! Misschien slecht voor de economie, maar beter voor de patient en onze zorgverzekeringspolis.

Reintegreren met rugklachten

Het is duidelijk dat we in Nederland moeten bezuinigen. Dit geldt ook voor alle activiteiten gericht op arbeidsreintegratie van mensen met klachten. Het beleid van de overheid is -logischerwijze- gericht op het zo snel mogelijk weer aan het werk helpen van zieke medewerkers. Hierbij wordt algemeen aangenomen dat het werken zelf ook positief bijdraagt aan het herstelproces. Bedrijfsartsen en arbo-deskundigen doen er dan ook alles aan om mensen met klachten weer zo snel mogelijk aan het werk te krijgen. In de praktijk blijkt het resultaat van dit beleid echter tegen te vallen. Een groot aantal mensen krijgt opnieuw klachten en/of raakt verder beperkt in hun arbeidmogelijkheden. Wat gaat hier fout? Is het niet mogelijk duurzaam herstel te bewerkstelligen?
In de visie van het Spine & Joint Centre functioneren mensen met rugklachten door te compenseren. Dit betekent dat zij spieren anders -lees: meestal harder- aanspannen om hun dagelijkse handelingen te kunnen verrichten. Zo kunnen zij ook werken maar plegen wel roofbouw op hun lijf. Er is dus een groot risico op terugval en verergering van de klachten. Kortom, op het bij werknemers met rugklachten gebruikelijke beleid: zo snel mogelijk aan het werk, is het Engelse spreekwoord: 'Penny wise, pound foolish' goed van toepassing. Door op korte termijn kosten te besparen, creeren we op lange termijn grotere problemen.
Het Spine & Joint  Centre weet op basis van ervaring met meer dan 5000 patienten dat dit probleem gemakkelijk is te ondervangen door de werknemer de gelegenheid te geven duurzaam te herstellen. In de praktijk betekent dit dat er ongeveer twee weken meer tijd nodig is om het herstel goed aan te pakken. Wat vindt u van zo'n investering tegenover het risico op een of meer recidieven van twee tot vier weken in het daarop volgende half jaar?
Het gekke is dat de overheid en alle instanties die hier mee te maken hebben zich dit niet beseffen. Dit heeft alles te maken met het beeld dat er bestaat rond rugklachten: als je het hebt kom je er nooit meer van af en je moet er maar mee leren werken. Dit beeld is echter wetenschappelijk gezien achterhaald! 
Wie zou er binnen de overheid het aan durven dit op te pakken?

Trots

Woensdag 14 november is een oud collega van ons, Haitze de Vries in Groningen gepromoveerd tot doctor. Het onderwerp van zijn proefschrift is 'Working with Pain'. Een interessant onderwerp waar we meestal niet zo bij stil staan; lang niet iedereen met pijn verzuimt. Er zijn zelfs best veel mensen die, ondanks de pijnklachten, doorwerken. Haitze heeft nader onderzocht waarin deze pijnpatienten (wel- en niet werkend) zich onderscheiden. Interessante materie waar wij in de behandeling van rugpijnpatienten ons voordeel mee kunnen doen!
Omdat ex-collega's nooit uit het hart raken zijn wij met een aantal collega's naar het hoge noorden afgereisd om te zien hoe Haitze zijn proefschrift zou verdedigen. In een mooie klassieke aula werd Haitze door een royale promotiecommissie stevig aan de tand gevoeld. Aanvankelijk zaten wij met kromme tenen: Haitze kreeg, in tegenstelling tot Rotterdamse promoties, geen gelegenheid tot het houden van een lekenpraatje maar moest gelijk in discussie. En de vragen waren pittig. Al snel bleek dat wij ons voor niets druk maakten. Nadat de opponent zijn -vaak breedsprakige- vraag had gesteld nam Haitze in de voor hem zo kenmerkende wijze rustig de tijd zijn antwoord te overdenken, om vervolgens de opponent met wel geformuleerde woorden van repliek te dienen. Haitze wist waar hij over sprak! Sterker zelfs, toen de pedel aangaf dat de tijd om was, vroeg Haitze aan de rector permissie zijn antwoord nog even te mogen afmaken. Typisch Haitze...... 
Bij de uitreiking van de bul vernamen we van een van de promotoren dat Haitze met zijn onderzoek ook nog enkele prijzen had gewonnen. Kan het mooier?
's avonds was er een gezellig feestje, met lekker eten. Ook dat kun je wel aan Haitze en Rixt over laten. Natuurlijk werd Haitze in de bloemetjes gezet met de nodige toespraken en cadeaus. Hierbij past wel een kritische noot: ludieke grappen, dat doen we in het Spine & Joint Centre beter!
Tijdens de lange reis terug naar Rotterdam overheerste er een gedachte: wat een fijn gevoel dat je zo trots kunt zijn op een ex-collega........

Mindfulness en trainen

Enige blog's terug schreef ik een reactie op een stuk van Frits de Winter waarin hij zich kritisch uit liet over mindfulness. In het Spine & Joint Centre zijn wij -in tegenstelling tot Frits de Winter- van mening dat mindfulness zeker een rol kan spelen bij (het verminderen) van pijngewaarwording. In die blog gaf ik ook aan dat mindfulness kan helpen bij fysieke training. Ik zou nog nader uitleggen hoe. Nou, bij deze dan.
In het Spine & Joint Centre behandelen wij mensen met chronische pijnklachten. Onze visie is dat veel van die klachten chronisch zijn omdat deze mensen erin volharden hun lichaam op een onhandige manier te gebruiken. Dat doen ze niet bewust. Er is waarschijnlijk een moment geweest waarop het lichaam niet in staat was op de 'normale' wijze de controle over de gewrichten te bewaren. Dit kan gebeuren als gevolg van een beschadiging in je lijf (door een val, of ongeval of een overbelasting). Om je lichaam te beschermen gaan sommige spieren harder werken en zetten gewrichten min of meer vast, terwijl andere spieren juist niet geactiveerd worden. Die beschadiging herstelt binnen enkele weken. Om nog onduidelijke redenen blijven die afwijkende spieractivaties echter bestaan. Een van de eenvoudigste voorbeelden is het vasthouden van de lage rug. Let maar eens op hoeveel mensen die rugklachten hadden(!) hun onderrug nog steeds een beetje stijf houden. Soms is dit aangeleerd ('met een rechte rug tillen'), maar vaak houdt 't lijf zelf die spanning vast.
Hoe kunnen we dit afwijkende patroon nu doorbreken? Als we eenvoudigweg gaan bewegen zal het lijf volharden in de afwijkende spieractivaties. Het is dus erg belangrijk dat de patient in kwestie leert voelen welke spieren te hard werken om vervolgens die spieren bewust te ontspannen. Hier komt mindfulness in beeld. De techniek van mindfulness, het zonder oordelen ervaren wat er is, helpt de patient te leren voelen wat er in zijn lijf gebeurt. Het trainen met bewuste aandacht voor het lijf is in feite een vorm van leren. Lichamelijk leren. Hierbij hebben we zeker niet de illusie dat we het lichaam iets nieuws leren. De spieractivatiepatronen zijn al in het lichaam bekend. We stellen ons dan ook voor dat de patient zijn lichaam helpt om, door het ontspannen en bewust zijn van activiteit van spieren bestaande spierpatronen kan re-activeren. Bewegingen worden zo meer ontspannen maar met een gevoel van controle uitgevoerd.
Dit is zeker geen hocus pocus. Bij leerprocessen helpt het om te concentreren op de te leren stof, en in dit geval is dat het lichaam. Mindfulness is zo zweverig als je het zelf maakt. Het helpt onze patienten in elk geval om minder te zweven.

Shit happens.....

Moet u daar ook altijd zo om lachen, die home video’s? Kindertjes op driewielertjes die van een heuveltje afrijden, pardoes tegen de bumper van een auto. Of van de schommel op hun kin en dan een koprol voorover. In de meeste gevallen lijkt dit goed af te lopen. Lijkt!

In het Spine & Joint Centre zien wij met regelmaat mensen van middelbare leeftijd met pijn aan hun lijf die zonder duidelijke aanwijzing is ontstaan. Soms geven mensen zelfs aan dat de klachten zijn ontstaan ‘na de hernia operatie’. Dat op zich is al vreemd omdat herniaties van een tussenwervelschijf eigenlijk nooit spontaan ontstaan maar óf na een ernstig ongeval óf, wat het meest voorkomt, pas na een langere periode van problemen aan de rug. Het is op zijn zachtst gezegd vreemd dat mensen in die voorgaande periode niets van pijn, stijfheid of ongemak bemerkt hebben.

Het is opmerkelijk hoe vaak mensen maar weinig gevoel en/of affiniteit met hun lijf hebben. ‘Mijn lijf is mijn vervoermiddel in het dagelijks leven en het moet doen wat ik wil. Als dat niet lukt ga ik er mee naar de garage (dokter) voor een reparatie’ lijken veel mensen te denken.

Gelukkig voor die mensen zijn lijven zeer flexibel en kan het ongelooflijk veel opvangen en compenseren. Rond de middelbare leeftijd gaan herstelprocessen echter trager verlopen en dan hoeft er niet veel te gebeuren voordat het lijf decompenseert en er klachten ontstaan. Zomaar spontaan, of na een verhoudingsgewijs klein voorval.

Merken we er daarvoor dan helemaal niets van? Jazeker wel. Wat te denken van mensen die hun hele leven al ‘korte’ spieren hebben? Of mensen die altijd maar moe zijn of spierpijn hebben? Mensen die zich slecht kunnen concentreren of slechte leerprestaties hebben. Mensen die ‘clumsy’ zijn en altijd struikelen over hun benen of van alles omgooien. Ja voor al deze symptomen kunnen ook andere oorzaken zijn. Maar dan is het zaak om uit te zoeken welke verbanden er te vinden zijn. Is iemand zijn leven lang al onhandig of is dat veranderd sinds die onhandige val bij het skiën? Is iemand altijd al verstrooid geweest, is dat sinds er op het werk veel spanning is of is dat sinds de aanrijding?

Dit alles geldt zeker ook voor kinderen. Juist kinderen kunnen fysiek zeer veel opvangen en zullen niet snel klagen. Maar als sporten opeens veel slechter gaat, schoolprestaties afnemen. Uw kind klaagt over vermoeidheid of spierpijn is het toch zaak om even terug te denken aan die ene blooper. Wat hebben we gelachen, maar misschien moeten we er toch even naar laten kijken. Al is het maar voor later. 

Mindfulness

In het Spine & Joint Centre heeft dr. Frits de Winter een aardig voetstuk. In onze behandeling maken wij ook dankbaar en met succes gebruik van de principes die hij in zijn boek ‘Pijn de baas’ uiteen zet. In het blad ‘Pijnperiodiek’ van juli 2012 houdt hij echter een betoog over de zin en onzin van mindfulness waar ik graag enkele kanttekeningen bij wil zetten.

Hoewel Frits de Winter zijn betoog vanuit een wetenschappelijk perspectief lijkt op te bouwen krijg je al gauw het gevoel: die mindfulness, daar heeft hij niets mee op. Dit is ook wel verklaarbaar: Frits is een aanhanger van de cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze benadering streeft ernaar middels positieve gedachten de negatieve gedachten en emoties te doen afnemen. Mindfulness daarentegen lijkt gedachten er maar te laten zijn waarbij verandering als een wonder verondersteld wordt plaats te vinden. Zo bezien lijkt  mindfulness niet veel anders dan je kop in het zand steken en doen alsof de problemen er niet zijn. Het zal voor iedereen duidelijk zijn dat dit niet werkt. Dit is echter ook niet de gedachte achter mindfulness, hoewel het helaas wel vaak zo gebruikt wordt.

Wat is dan wel de bedoeling van mindfulness? Veel oosterse filosofische stromingen gaan er van uit dat de mens in principe goed in elkaar steekt. Dit komt bijvoorbeeld overeen met de westerse gedachte dat een mens in principe onbeschreven ter wereld komt. Vervolgens doet de mens ervaringen op. Deze ervaringen worden opgeslagen als cognities, die zo een trigger vormen voor gevoelens. In de dagelijkse praktijk beseffen wij ons vaak niet deze onderliggende gedachten, maar wel dat wij overspoeld worden door emoties (positief of negatief). Het toepassen van mindfulness (of: bewuste aandacht zonder oordeel) helpt om bewust te kijken naar wat er feitelijk is en zo los te koppelen van gedachten (cognities) over een situatie, met de daaraan gekoppelde emotie. Hoewel de toegepaste techniek anders is dan binnen de CGT, gebeurt er feitelijk hetzelfde: de persoon wordt uitgedaagd de gedachten analytisch en zoveel mogelijk zonder de gekoppelde emotie te beschouwen. Zowel door de cognitieve gedragstherapie als de mindfulness wordt getracht te koppeling tussen gedachten en emoties te verbreken of om te buigen. Alleen de toegepaste techniek is wat anders. Waar mindfulness de aan een situatie gekoppelde cognities tracht te neutraliseren is het streven van CGT om andere (positieve) cognities te koppelen. Zo bezien is er niet veel verschil tussen CGT en mindfulness en zou het juist goed zijn de sterke aspecten van beide benaderingen te koppelen. En natuurlijk zonder goeroes. Gewoon lekker voetjes op de grond.

Dat mindfulness ook kan helpen bij fysieke leerprocessen zal ik in een volgende blog nader uitleggen.

Beroemd, bekend, berucht?

Afgelopen weekend schreef Thomas van Luyn een mooi stukje in het zaterdag magazine van de Volkskrant over de relativiteit van bekend zijn. Een van zijn punten was dat bekendheid zich vaak beperkt tot een kleine groep. Dit geldt niet alleen voor mensen, maar ook voor organisaties. In het Spine & Joint Centre begaan we met regelmaat van de klok de fout te denken dat iedereen ons kent. Niets is minder waar. Naast de mensen die wij behandeld hebben zijn wij slechts bekend bij een beperkt aantal fysiotherapeuten, huisartsen, specialisten en account managers van verzekeraars. De rest van Nederland kent ons niet of nauwelijks. En bij die mensen waarbij wij wel bekend zijn is het beeld niet altijd florissant. Zo wordt nog steeds gedacht dat wij een commerciële op winst beluste instelling zijn. Of dat wij patiënten op succeskans selecteren. En dan zijn er ook nog de mensen die ons beschuldigen van kwakzalverij. Ja, die zijn er helaas ook nog steeds.

Ik kan het niet laten hier toch even wat zaken recht te zetten:

Wij zijn als regulier poliklinisch revalidatiecentrum een stichting met een zogenaamde WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen) erkenning. Dus niks commercieel. En het is een illusie te denken dat je op voorhand patiënten kunt selecteren op succeskans. Nog steeds breken we onze tanden op patiënten die aanvankelijk een eitje leken terwijl potentieel complexe patiënten als een zonnetje gaan. Begrijpt u het?

Hoe we dan aan onze resultaten komen? In de eerste plaats passen we moderne wetenschappelijke (!) kennis toe. Daarnaast is de belangrijkste factor dat wij zelf geen genoegen nemen met minder en alles in het werk stellen om een voor de patiënt goed resultaat te bewerkstelligen. Dat betekent hard werken, scherp nadenken en kritisch kijken naar elkaars handelen. Vooral dat laatste is binnen de zorg ongebruikelijk en voor mijn collega’s vaak wennen. Deze werkwijze werpt wel zijn vruchten af. Zo graag zou ik eens met minister Schippers een boom op zetten over deze constructieve wijze van kwaliteitsbewaking.

Helaas zijn wij niet zo beroemd dat die mogelijkheid zeer waarschijnlijk is. Jammer, we zouden mooie dingen kunnen doen. Eerst maar eens meer bekendheid krijgen in Nederland. Gewoon, voor die patiënten die al jarenlang lopen te tobben met hun nek, rug of bekken……  

Twijfel

Het menselijk lichaam doet soms vreemde dingen en wij snappen er nog zo weinig van. Er was laatst een programma van een Nederlandse wielrenster op TV. Het meisje was gevallen  tijdens het fietsen en kreeg daarna verschijnselen van een zogenaamde partiele dwarsleasie, zonder dat een dergelijke beschadiging van het ruggemerg zichtbaar was. Na een aantal jaar als gehandicapte sportster door het leven te zijn gegaan maakte zij opnieuw een val. Daarna had zij een wonderbaarlijke genezing en ging zij weer fietsen. Tot zij na enige tijd in emotionele zin instortte en deels weer in de rolstoel terecht kwam. Lopen zelfs rennen kan zij nog, maar niet lang. Tijdens het TV programma wist een revalidatiearts te vertellen dat dit meisje aan een conversiestoornis leed. Een psychologische aandoening die tot reële lichamelijke klachten en beperkingen kan leiden.

Ik moet eerlijk bekennen dat ik dit niet snap en ik er ook aan twijfel of we wel echt begrijpen wat er hier aan de hand is.

Waarschijnlijk zijn er mensen waarbij de geest zo het lichaam stuurt dat er reële problemen ontstaan. Aan de andere kant zien wij in het Spine & Joint Centre mensen die met een aanwijsbare oorzaak zoals bijvoorbeeld een ongeval lichamelijke klachten krijgen, waarbij er geen anatomisch afwijkingen te vinden zijn. Als deze mensen getraind worden kunnen zij hun functioneren aanzienlijk verbeteren en vaak zelfs goed herstellen. Zouden deze mensen allemaal een conversiestoornis hebben? En zouden wij eigenlijk een psychologisch heel slimme behandeling uitvoeren? Eerlijk gezegd, ik geloof van niet.

Er zijn heel veel wetenschappelijke aanwijzingen dat verstoringen in de feed-back loops in ons lichaam (zeg maar het inwendige gevoel in het lichaam) in meer of mindere mate de functie van ons lichaam in negatieve zin kunnen beïnvloeden.

Kunnen we dit al helemaal wetenschappelijk begrijpen? Nee. Helaas nog niet. Moeten we deze klachten dan psychologisch verklaren? We kunnen het niet uitsluiten, maar ik vind het heel gevaarlijk. Want te vaak blijkt dat wanneer de geest de ‘schuld’ krijgt, er niet meer verder naar het lichaam wordt gekeken. Bovendien heeft het hebben van dergelijke klachten altijd een effect op de mentale gesteldheid. Wat is de kip, wat het ei?

Zo graag zou ik willen weten wat er met en in het lichaam van deze mensen gebeurt. Met onze patiënten kunnen we dit onderzoeken. Het fietsmeisje moet vooral haar leven oppakken en gelukkig worden……..   

Scoliose

Wervelkolommen zijn krom. Als je van de zijkant kijkt dan staat de nek hol, de borstwervelkolom bol, de lage rug hol en tenslotte het bekken (heiligbeen) weer bol. Die krommingen horen in de wervelkolom te zitten. Ze zorgen er mede voor dat de wervelkolom wat kan veren.

Er bestaan ook zijdelingse krommingen in de wervelkolom. Die kun je van achter of van voor zien. De wervelkolom wijkt dan naar links of rechts en dan weer terug. Hoewel wervelkolommen ook in dat vlak nooit helemaal recht zijn, hoort deze zijdelingse kromming niet te groot te zijn. Is er wel een flinke kromming dan speken we van scoliose.

De medische wereld vindt het moeilijk een verklaring te geven voor het ontstaan van een scoliose. Het vreemde is dat ze er dan wel moeilijke woorden aan gaan geven: idiopathische scoliose betekent eigenlijk: ik zie die kromming, maar heb geen flauw idee waardoor die ontstaan is. Dat zelfde doen we bij kinderen met zo’n kromming: een juveniele idiopathische scoliose betekent dat je een zijdelingse kromming bij een kind ziet en geen flauw idee hebt hoe die daar komt.

Op zich is dat niet zo erg. Het wordt vervelend als er allerlei behandelingen op worden ingezet, variërend van oefeningen tot korsetten of zelfs operaties. Dit snap ik niet. Hoe kun je iets behandelen als je niet weet waar het door komt? Deze behandelingen zijn dus eigenlijk symptoombestrijding: wat krom is recht maken zonder verder naar enige oorzaak te kijken.

In het Spine & Joint Centre behandelen we mensen met rugklachten. Een grote groep heeft niet zozeer rugklachten, maar meer klachten van het laatste stukje van de rug, het bekken. Dat zijn dan bekkenklachten. Vaak zien we bij deze patiënten ook zo’n zijdelingse kromming van de wervelkolom. Dit varieert van een beetje scheef tot meer dan 45 graden (ik overdrijf niet). Het viel ons op dat naarmate het bekken steviger werd de kromming verminderde. Daarom zijn we wat beter naar die krommingen gaan kijken. Het blijkt dat de onderste kromming eigenlijk altijd afwijkt van de kant van de klachten aan het bekken. Het lijkt dus alsof mensen de pijnlijke kant van het bekken willen vermijden en daarom zichzelf scheef trekken. Als het bekken beter belastbaar wordt komt het lichaam meer in balans en vermindert de kromming. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het fenomeen scoliose, ook bij kinderen. We zouden dit graag verder onderzoeken maar het blijkt in de praktijk heel lastig om voldoende mensen met een scoliose bij elkaar te krijgen. Mocht iemand een mogelijkheid kennen of hier aan mee willen werken: Graag! Neem contact met ons op. Het wordt tijd dat we de oorzaak van scoliose en waarom onze behandeling hierbij effectief kan zijn beter gaan begrijpen! 

Wat ik niet zie dat is er niet, anders kijken naar onbegrepen klachten

Mensen zijn nogal sensorisch ingesteld. Ze willen graag dingen kunnen ervaren: zien, horen voelen of ruiken. Als dat niet lukt wordt het lastig. Hoe kan er iets zijn zonder dat je het kunt waarnemen? En áls we dan iets kunnen waarnemen, duurt het nog jaren voordat de bevinding algemeen geaccepteerd is. Al in 1677 had Antonie van Leeuwenhoek bacteriën gezien en beschreven. Pas 200 jaar later werd, onder meer door het werk van Louis Pasteur, geaccepteerd dat deze bacteriën een rol kunnen spelen bij het ontstaan van ziekte.

We zijn sindsdien niet veel verstandiger geworden. Nog steeds menen velen dat bijvoorbeeld de problemen die mensen ervaren nadat zij in een auto van achteren zijn aangereden vooral van psychische aard zijn. Er wordt met beeldvormende technieken als röntgen, CT of MRI immers weinig of niets gevonden … En ja, ik vind het ook moeilijk in iets geloven wat ik niet kan waarnemen.

Maar in de wetenschappelijke wereld zijn er, net als bij de bacteriën, veel signalen dat we ook anders kunnen kijken en dat we dan wél dingen zien. We moeten dan niet kijken naar de vorm van de weefsels, maar meer naar hoe ze zich gedragen. Op een foto van een persoon in een leunstoel is niet zichtbaar dat die persoon een verlamming heeft. Pas als we een film maken van zijn poging om op te staan wordt zichtbaar dat er iets niet goed gaat. Zo is ook op een MRI van een lichaamsdeel niet te zien hoe spieren zich gedragen. Pas als we met electromyografie of echo naar de activatiepatronen van spieren gaan kijken ontdekken we dat die tussen mensen met en zonder klachten verschillend kunnen zijn. Daarmee is nog niet geheel verklaard of en hoe dit tot klachten leidt, maar het toont wel aan dat we anders kunnen en moeten kijken.

In het verlengde hiervan heb ik er ook erg veel moeite met de term ‘onverklaarde klachten’ en de behandelingen die hiervoor worden toegepast. In de zuivere vorm moet de patiënt worden duidelijk gemaakt dat we (de medische wetenschap) eenvoudigweg niet weten wat er aan de hand is. Het enige dat we kunnen bieden is een psychische begeleiding om de persoon in kwestie te helpen met deze teleurstelling om te gaan en ondanks alles het leven zo goed en kwaad als mogelijk invulling te geven. In de dagelijkse praktijk komt het er echter niet zelden op neer dat psychologische factoren worden gezien als grootste oorzakelijke of in stand houdende factor. De patiënt heeft dan geen ongelijk als hem het gevoel bekruipt dan men van mening is dat het ‘tussen de oren’ zit.

Het lastige hiervan is dat bij álle aandoeningen psychologische factoren altijd óók een rol spelen. En bij problemen met een onduidelijke oorzaak spelen ze altijd een grote rol: gedragsonderzoek bij duiven heeft aangetoond dat dé manier om duiven gestrest te maken, is ze in het onzekere te laten. En van onzekerheid is bij aandoeningen met onbekende oorzaak en gevolgen absoluut sprake.

De medische wetenschap en patiënten zouden er bij gebaat zijn als we onder ogen durven zien dat we veel van wat er in het lichaam fout kan gaan (nog) niet kunnen zien. 

Hallo Internetwereld,
Het Rotterdamse Revalidatiecentrum maakt haar stap in de virtuele, maar toch zeer aanwezig wereld van het Internet. Hadden we al enige jaren een website, die recent geheel vernieuwd is (check: www.spineandjoint.nl), nu gaan we toch ook echt over op LinkedIn, Twitter en Blog.

Hoe langer we er over nadachten hoe meer we ons beseften dat er in het SJC veel gebeurt dat de moeite waard is te delen met de buitenwereld.
Natuurlijk zijn we bekend met onze behandeling van chronische rug, bekken en nekklachten, maar het blijkt toch niet gemakkelijk uit te leggen wat we precies doen. Nee, het is niet graded activity of graded exposure, maar ja er zitten wel elementen van cognitieve gedragstherapie in onze aanpak. Maar dat is voor ons een middel. Het doel blijft dat het lijf van de patient beter gaat functioneren. En dat is vaak een grote uitdaging. In de komende Blogs zullen we meer vertellen over onze aanpak en wat dat nou precies inhoud. We zullen dat doen aan de hand van de dingen die wij in de dagelijkse praktijk tegen komen. Zonder patienten bij naam te noemen of informatie te geven die tot een patient te herleiden is willen we laten zien waar wij in het Spine & Joint Centre (SJC) mee worstel. 
Daarnaast bruist het in het SJC van de ideeen en ontwikkelingen. Zo hebben we sinds kort een nieuw lesboek. Ook daar zullen we nog het nodig over schrijven.
En dan zijn er ook nog de inhoudelijk ontwikkelingen. We doen onderzoek naar reflexproblemen bij whiplash en nekpatienten, naar buikdruk bij rugpatienten enzovoort. Ook de vraag hoe scoliose ontstaat houdt ons nog steeds bezig. En zo zijn er nog veel meer ondrwerpen die we in deze blogs onder jullie aandacht willen brengen. We hopen dat er items tussen zitten die ook jullie interesse hebben. Wie weet waar het toe leidt?
Nou tot de volgende blog dan maar.......