Kijken als Picasso

De essentie van dingen

Onze therapeuten werken ongelooflijk hard om hun patienten te doorgronden en begrijpen. Dat betekent niet alleen uitzoeken wat er lichamelijk aan mankeert, maar ook wat een patient raakt, motiveert en de-motiveert. Dat is veel informatie en heel veel werk. Het is dan ook voor veel therapeuten een uitdaging om tot de kern van de zaak te komen. 

Toen dit enige dagen geleden in een overleg met de therapeuten ter sprake kwam, maakte een van de psychologen een vergelijking met een ets: zo'n afbeelding is opgebouwd uit een heleboel kleine krasjes. Het gaat vaak echter om die ene rake groef die in een keer duidelijk maakt waar het om gaat. Ik moest meteen denken aan de lijst met platen die ik kort daarvoor bij Ikea gezien had.

De meester-tekenaar, in dit geval Picasso, slaagt er met een enkele, ononderbroken lijn in de essentie van het getekende neer te zetten. Dit geeft precies de vaardigheid weer die we van onze therapeuten ook verwachten: door alle informatie heen de essentie kunnen vangen en weergeven. Picasso was een bijzonder getalenteerde schilder met heel veel ervaring. Kunnen therapeuten leren kijken als Picasso?

De ets hangt inmiddels in de personeelsruimte van het Spine & Joint Centre


Jan-Paul van Wingerden

We lezen graag uw mening over dit bericht.
We nodigen u daarom graag uit te reageren via onderstaande buttons.

Los van pijn leren leven? Proefschrift gedragsverandering bij pijn.

Deze week promoveert Lyonne Zonneveld op het 'behandelen' van mensen met pijn door middel van een 13 delige gedragsveranderingscursus. Nu gun ik Lyonne haar proefschrift van harte. Ze zal met alle overtuiging en heel integer al haar energie in een gedegen onderzoek gestoken hebben. Toch heb ik heel veel moeite met deze benadering van mensen met pijn. Ten eerste wordt er gesproken over een behandeling. In mijn gevoel wordt er niet behandeld (in de zin van beter maken) maar er wordt gedrag veranderd. Daar zijn psychologen goed in. Op zich is daar niets mis mee, omdat de wijze waarop mensen met hun lijf omgaan mede hun klachten bepaalt. Maar daarmee komen we op het tweede knelpunt: het gaat met name om lichamelijk onbegrepen klachten. Er wordt dus eigenlijk gezegd: we hebben geen idee wat er aan de hand is, maar als je nu gewoon je dagelijkse dingen doet, dan zul je zien dat het best gaat, en misschien dat je ook wat minder pijn krijgt. Kijk, hier haak ik af: hoe kan je iets 'behandelen' als je geen idee hebt wat er aan de hand is? Wie garandeert dat je het goed doet? Misschien maak je het probleem juist wel groter. En in de tweede plaats, maar dat is mijn persoonlijke mening: ondanks dat bij chronische pijn het lichaam gevoeliger lijkt te reageren op prikkels blijft pijn toch een signaal dat er iets niet goed gaat. Dus als we gedrag zouden veranderen, hoe zouden we dat dan moeten doen? De gedragsverandering in dit soort 'behandelingen' is vooral gericht op meer doen aan dagelijkse activiteiten. En dan blijkt (uit het onderzoek van Lyonne) dat dit toevallig wel de juiste activiteiten blijken te zijn: de patienten doen meer en krijgen minder pijn. Kijk en daar zit nu het probleem: in het woordje 'toevallig'. Er is namelijk niet over nagedacht of de manier waarop patienten hun activiteiten uitvoeren wel de juiste is. De oorzaak van de klachten is immers onbekend! En hiermee doen we de pijnlijke lijven schromelijk te kort. Pas als we de aanpak voor gedragsverandering combineren met inzicht in fysieke functie kunnen we spreken van een behandeling en zal, als ik het zo inschat, de effectiviteit nog aanzienlijk stijgen.
Tenslotte: In het stuk in de Volkskrant van  maandag 25 februari over het proefschrift van Lyonne staat een kopje: 'Er zijn patienten die zeggen dat ze liever kanker hadden gehad dan dit'. Ik kan van nabije bron melden dat er inderdaad patienten zijn die dit zeggen. Het geeft de wanhoop van patienten met chronische pijn weer. Ik kan echter ook uit nabije bron melden wat het (mentale) effect van het hebben van kanker is. Laat ik het zo zeggen: door onze behandeling weet ik dat veel chronische rugklachten goed te verhelpen zijn zonder nare bijverschijnselen. Daar kun je bij kanker nog niet zo zeker van zijn ...... 

Artikel 13 aanpassen? Pas op!

De overheid gaat artikel 13 van de zorgverzekeringswet aanpassen. Deze aanpassing houdt in dat verzekeraars niet gecontracteerde zorg niet meer hoeven te vergoeden. Dit lijkt logisch, maar beseft u wat dit voor u als patient betekent? Het gevolg van deze wetswijziging is dat u geen keuze meer heeft in de behandelaar van uw klachten. Als uw verzekeraar kiest voor behandelaar A (bijvoorbeeld omdat die een lagere vergoeding vraagt dan ziekenhuis B) dan bent u genoodzaakt daar uw behandeling te ondergaan. U kunt wel naar ziekenhuis B, maar dan betaalt u de kosten zelf. En zorgkosten in een ziekenhuis kunnen, zeker met het troebele DOT systeem aanzienlijk oplopen. In het huidige regeling is het  verzekeraars toegestaan slechts een percentage van het reguliere tarief te vergoeden. Dat percentage moet wel substantieel zijn (60 tot 80 procent is gangbaar). In principe dien je als patient het resterende deel zelf te vergoeden. In de praktijk willen ziekenhuizen deze kosten nogal eens zelf dragen. Hier schuilt een vreemd addertje onder het gras. Als ziekenhuizen dit deel van de kosten zelf dragen, waar doen ze dat dan van? Betekent dat niet dat ergens de tarieven een marge te hoog zijn?
Daarnaast is er het fenomeen van 'zonder declaratie doorbehandelen'. In de onderhandelingen van 2012 hebben de meeste zorgverzekeraars een plafondbedrag opgelegd. Zorgverleners konden tarieven declareren, maar als het zorgplafond bereikt was, was de financiele koek op. Had je een lager tarief, dan kon je meer patienten behandelen, had je een hoger tarief, dan kon je er minder doen. MAAR, en nu komt het: was het plafond eenmaal bereikt dan werd je als zorgverlener geacht zonder declaratie door te behandelen. Kunt u zich het voorstellen: de bakker verkoopt brood, maar als zijn plafond bereikt is moet hij de rest van zijn brood maar gratis weggeven. Dat accepteert in de concurrerende wereld, onderhavig aan wetten van vraag en aanbod toch geen hond? Maar de hele zorgwereld gaat er wel in mee. Volgens mij kun je hier twee dingen vaststellen: 1. de tarieven zijn relatief te hoog, maar 2. worden door een  economisch volkomen onlogische constructie gecorrigeerd. Kortom: als we kwalitatief goede zorg willen tegen beheersbare kosten, dan is de invoer van een gezond economisch systeem essentieel: waar voor je geld en geld voor je waar. Het aanpassen van artikel 13 door eenvoudigweg niet gecontracteerde zorg niet te vergoeden, is geen stap in de goede richting.

Zachte heelmeesters, dure zorg

Gynaecoloog Ben Willem Mol beweert in de Volkskrant (16 feb) dat zorg eenvoudiger, goedkoper (en beter) kan, maar dat daarvoor de zorgverleners kritisch naar hun handelen moeten kijken. Deze gedachte is mij uit het hart gegrepen. Iedereen is het er over eens dat de kosten voor zorg de pan uitrijzen. De overheid meent dit probleem aan te kunnen pakken door zorgverzekeraars opdracht te geven de uitgaven te beperken. De verzekeraars doen dit door minder zorg in te kopen. Dit bespaart geld, maar levert minder zorg op en heeft eerder negatieve dan positieve gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. Kortom: wachtlijsten nemen toe en de zorg wordt slechter. Een resultaat dat niemand wil! De reden hiervoor wordt aangekaart door Ben Willem: medici, kunnen, willen of durven hun eigen handelen niet kritisch bekijken. Zorg kan goedkoper en net zo goed of beter als we naar de inhoud kijken. Zorgverleners kunnen dat niet zelf. Zelfs niet als ze zouden willen, ze staan gewoon te dicht op hun eigen 'product'. Ook moet je het niet, zoals Ben Willem voorstelt, aan de zorgverzekeraars overlaten. Met alle respect: die hebben meer verstand van verzekeren, maar niet van de kwaliteit van de zorg. Misschien moeten we ook niet bij de wetenschappelijke instellingen zijn. Die kunnen gedegen onderzoek doen, maar zijn door hun grondigheid vaak log en traag. Nee, een TNO achtige organisatie die snel effect evaluaties kan opzetten en uitvoeren. En die onderzoeken hoeven echt niet ingewikkeld te zijn: vraag patienten bijvoorbeeld in hoeverre hun probleem is weggenomen door de behandeling. En verplicht de zorgwereld hieraan mee te werken. Er is een klein probleempje: De overheid houdt de hand op de knip. De kans dat een dergelijke toetsorganisatie het licht ziet is niet erg groot. Helaas, want zoals het nu gaat daar wordt straks niemand meer beter van....

In je broek plassen van het lachen....

Op de voorpagina van de Volkskrant van vandaag (woensdag 6 februari) staat uitspraak  van acteur Ton Kas: 'Waar het om gaat is dat je lacht tot je in je broek pist'. En ik dacht ineens: hoe werkt dat eigenlijk?

Iedereen kent de zegswijze. Maar hoe kan het dat je van lachen in je broek gaat plassen? Bij lachen maak je een ritmisch, stootsgewijs geluid: HA, HA, HA, HA, HA...Om dit geluid te produceren moet je je middenrif met kracht omhoog drukken. Hiervoor heb je een aanzienlijke druk in je buik nodig. Die druk is niet constant maar bouwt bij iedere 'HA' aanzienlijk op. Probeer het maar eens: hou je handen tegen de onderbuik en maak een lachgeluid: HA,HA ,HA ,HA, HA. Je handen zullen in het ritme van de lach krachtig naar buiten gedrukt worden. Deze spanning die opgebouwd wordt drukt ook op de blaas. Die wordt of zijn beurt weer afgesloten door een zogenaamde kringspier (een rond spiertje dat een gat kan afsluiten) en de bekkenbodem. Met name die bekkenbodem wil nog wel eens wat matig van conditie zijn. Wanneer we nu langer achter elkaar lachen, bijvoorbeeld bij een echt grappige cabaretier, dan kunnen die bekkenbodemspieren uitgeput raken. En dat is het moment dat we in ons broek plassen van het lachen. 

Dit stukje is waarschijnlijk niet zo grappig dat je ervan in je broek plast, maar wel verhelderend!

Behandeling geslaagd? Behandeling geslaagd!

In de wetenschap wordt naar manieren gezocht om te kunnen meten of een behandeling resultaat heeft. Er worden allerlei vragenlijsten gefabriceerd en meettechnieken bedacht.
Nu weet ik nog een feilloze manier, die wetenschappelijk zeker de moeite van het onderzoeken waard is. 

In het Spine & Joint Centre zien wij mensen met chronische rug-, bekken-, of nekklachten. Van dergelijke voortslepende klachten wordt je niet vrolijk. Je ziet het dan ook meteen als er een nieuwe groep gestart is. Rond een tafel in onze wachtruimte zit een aantal mensen wat ongemakkelijk in de stoelen elkaar met verstarde gezichten aankijkend. Vaak is er weinig zorg besteed aan kleding of make-up: als je pijn hebt is dat van geen belang. Fluisterend wordt onderling uitgewisseld met wat voor pijn of ongemak men naar ons centrum is gekomen. Bij zo'n groep weet je: deze mensen zijn er net.

Dit duurt echter niet lang. Al na een paar keer leren de mensen elkaar kennen.  Klachten worden bij elkaar her- en erkend. Soms is er verbazing als blijkt dat er anderen zijn met dezelfde soort klacht of zelfs grotere problemen. En dan gaat de behandeling haar vruchten afwerpen. Stapje voor stapje ervaren mensen dat wanneer zij zorgvuldiger met hun lijf omgaan, ze meer kunnen dan ze voor mogelijk hielden. De wanhoop wordt beetje bij beetje omgezet in hoop: misschien dat ik toch kan blijven werken, of weer gaan sporten, of leuke dingen met mijn kinderen, kleinkinderen of partner kan gaan doen. Het pad is niet gemakkelijk, gaat met ups en downs en voor de één sneller dan voor de ander. Maar ergens, zo op 2/3 van de behandeling komt het besef: ik ga echt minder last hebben en meer kunnen doen. Als je dan de wachtruimte binnen komt zitten er opeens andere mensen. De kleding is verzorgd, er is een bezoek aan de kapper gemaakt, en er is zorg besteed aan make-up. Het geluid is ook anders: de stilte van voorheen is vervangen door geanimeerd gepraat, gelach en soms zelfs een schaterlach. Dan weet je: de behandeling heeft zijn doel bereikt. Een mooier doel dan dit kun je als behandelaar niet bereiken!