Knieklachten opereren? Blijven nadenken!

Het Spine & Joint Centre is gespecialiseerd in rug-, bekken- en nekklachten. Maar wat we eigenlijk doen is trachten heel goed na te denken over hoe het lijf werkt. En dan kunnen we soms ook bij andere problemen helpen.

Zo kregen wij in februari een email van een moeder die zich zorgen maakte over de knie van haar 17 jarige dochter Anouk. Na een val had dit sportieve meisje klachten aan haar knie gekregen die maar niet over gingen. Na bijna een jaar tobben had er nu een orthopedisch chirurg een operatie voorgesteld. Dat leek toch wel heel radicaal dus de vraag was of er nog andere opties waren.
 

Na enige e-mails werd de zaak steeds intrigerender. In oktober 2010 was Anouk op een stalen vloerplaat uitgegleden en niet op haar knie, maar op haar onderbeen terecht gekomen (daar waar de pees van de knieschijf aan het onderbeen zit), met een flinke blauwe plek tot gevolg. De blauwe plek trok weg, de pijn bleef. Huisarts, fysiotherapie, veel pijnmedicatie, de orthopeed en uiteindelijk shockwave. Dit laatste leek aanvankelijk te helpen, maar na een aantal weken kwamen de klachten terug. Opnieuw naar een orthopeed, nieuwe foto’s en een ct scan en er werd dit keer een anatomische afwijking gevonden: de knieschijf was in beide knieën te klein en stond niet in het lood. Dit kon operatief verholpen worden (verplaatsen van de pees van de knieschijf op het onderbeen). De fysio had een andere mening: de klachten konden met flinke training ook verbeteren, maar ja, dat was ze al twee maanden aan het doen, zonder al te veel resultaat.
 

De hoofdvraag is natuurlijk: waarom blijven de klachten bij zo’n een jong meisje zo hangen? Het lijkt geen acuut probleem en het treedt niet op bij inspanning maar ook in rust. De gevonden afwijkingen zitten aan beide benen, dus waarom dan ook niet aan beide benen last? De val heeft wel iets veroorzaakt maar wat? Omdat er meer vragen dan antwoorden waren vroeg ik moeder en dochter om eens langs te komen.Tijdens het gesprek begreep ik er steeds minder van: nadat de klachten toch iets waren afgenomen kwamen ze nota bene tijdens een vakantie in Spanje weer terug. Wel werd duidelijk dat de klachten verergerden tijdens het oplopen van een berg. Wat echter vreemd was, was dat daarna de klachten ook toenamen bij het liggen op een handdoekje op het strand?
 

Dan maar lichamelijk onderzoek. Aanvankelijk niets te zien: een 17 jarig meisje met een normaal postuur. Tot ik naar haar benen keek: had ze een beenlengte verschil? De ene knie leek een stuk hoger te staan dan de andere. Echter de contour van het bovenbeen klopte ook niet. Toen viel het kwartje: Anouk had haar bovenbeen aangespannen en trok de knieschijf omhoog. Loslaten bleek knap lastig. Ontspannen kon ze, met enige moeite, wel, maar zodra haar aandacht weg was spande ze haar bovenbeen weer aan. Ze stond de hele dag onbewust haar bovenbeen aan te spannen! Zou het zo simpel kunnen zijn? Als ze zelf de hele dag haar been aanspant raken diverse structuren op den duur geïrriteerd, wat natuurlijk pijn kan geven. Trainen heeft dan weinig nut. Het verklaart ook waarom de klachten ook bij rust optraden en waarom een ondersteunende tape de klachten wat verlichtte, maar niet oploste.
 

Het is nog wel een vraag waarom ze dit zo doet. Is er een verminderde controle over de knie? Of is het sinds de val gewoon overmatige voorzichtigheid. Dat is pas te bepalen wanneer ze de knie gaat loslaten. En dat heb ik maar geadviseerd. Oh ja, en de controle over het bekken was niet optimaal. Dat zou van die val kunnen zijn, maar kan ook bij een 17 jarig meisje in de groei horen. Dus wel ook maar wat aandacht geven en core-stabiliteit trainen. Met die eenvoudige adviezen is Anouk met haar therapeut aan de slag gegaan.

Vandaag kreeg ik een mailtje van de moeder: haar dochter is klachtenvrij, gaat weer sporten en de fysio wordt afgebouwd. Mooi toch? En eigenlijk zo simpel! Wat me dan wel zorgen baart is dat ze op het punt stond onnodig geopereerd te worden. Met een beetje lichamelijke kennis en een open blik was dit gelukkig te voorkomen.

Core stabiliteit, wat bedoel je?

Core-stabiliteit is tegenwoordig een veelgehoorde term. Op sportscholen worden core-klasjes gegeven, topsporters doen aan core training, fysiotherapeuten oefenen met patienten de core-stabiliteit. Opvallend hierbij is dat er volkomen andere dingen gedaan worden.
Waar de sporters met relatief zware belasting trainen, zie je de fysiotherapeut zijn patient liggend op een oefenbank een beetje de navel laten intrekken. Hoe is dit te rijmen?
Daarvoor moeten we eerst iets meer begrijpen over core-stabiliteit.

Met core-stabiliteit wordt bedoeld de mate waarin we controle hebben over de romp, en dan met name het gedeelte ter hoogte van de buik. Voor alle duidelijkheid, hier horen ook de rug en het bekken bij! Het punt is dat die controle niet onder alle omstandigheden hetzelfde is. Zolang er een lage belasting is kan het lichaam de romp met subtiele spieractiviteit zo controleren dat er nog beweging mogelijk is (mobiele strategie). Wordt de belasting zwaarder dan wordt ook die spieractiviteit opgevoerd. Op een gegeven moment wordt daardoor de beweging van de romp geblokkeerd (rigide strategie). Dit gebeurt dus bij belastende activiteiten (zwaar en/of snel).
Aangezien sporters functioneren aan de hoge belastingskant lijkt het logisch dat zij trainen aan de zware kant van de core stabiliteit. Hier zit echter een grote adder onder het gras!

De beschreven opbouw van core-stabiliteit geldt voor gezonden, dus voor mensen zonder lichamelijk probleem. Heb je wél een probleem, dan kan je lijf minder goed de controle doseren. Het gevolg is dat je lijf eerder de rigide strategie toepast.
Zeker sporters die zoveel trainen op kracht zullen bij een blessure snel de rigide strategie opzoeken. Een belangrijk nadeel van de rigide strategie is dat daardoor veel druk of spanning op de andere structuren in je lijf gezet wordt. Een tweede nadeel is dat het veel energie kost, waardoor spieren ook uitgeput en overbelast kunnen raken. Sporters met een blessure lopen dus de kans dat juist door core training op hun niveau de prestaties achteruit gaan.
Wat dan te doen?

Vanuit het perspectief van het Spine & Joint Centre is het van belang dat het lichaam weer leert te coordineren met de mobiele strategie. Dit is overigens niet een echt leerproces, maar meer een herinneringsproces. De motorcontrole zit al in het zenuwstelsel ingebakken, het moet alleen weer geactiveerd worden. Trainen op een lager niveau met de mogelijkheid tot soepel, mobiel bewegen is hiervoor aan te raden. Zeker bij schaatsers, die gewend zijn met hun rug volledig geblokkeerd te presteren is dit een uitdaging!