Internet fysiotherapie, contradictio in terminis!

Gisteravond kwam het revalidatiecentrum 'het Roessingh' in het nieuws met een nieuwe ontwikkeling: fysiotherapie over het internet. Nu ben ik een absolute voorstander van het gebruik van ICT om ons leven te vergemakkelijken en te verbeteren. Maar fysiotherapie over internet kan helemaal niet. Het is een contradictio in terminis, een rond vierkantje zeg maar. Ik zal uitleggen waarom en ook duidelijk maken wat het gevaar van deze ontwikkeling is. 

Fysiotherapie helpt mensen bij het verhelpen van lichamelijke klachten. Om dit te kunnen doen moet de behandeling aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo is het essentieel dat de patiënt weet wat er met zijn of haar lijf  aan de hand is. Tevens moet de patient weten wat er wel en niet aan oefeningen en activiteiten gedaan moet worden. En tenslotte, en hier ligt mijn punt, moet de patient de oefeningen goed uitvoeren.

De fysiotherapeut heeft hier een belangrijke rol als coach en gever van feedback. Om deze feedback te kunnen geven moet de therapeut waarnemen (zien, voelen of horen) wat de patient doet en vooral hoe de patient het doet. De huidige software beschikt nog niet over die mogelijkheid. De programma's zijn er op gericht de patient oefeningen aan te bieden en er voor te zorgen dat de patient de oefeningen ook doet. Een oplettende lezer zal hier begrijpen dat het om de gedragsaspecten van de behandeling gaat: de patient kwantitatief aan het bewegen krijgen en houden. Daar is op zich niets mis mee. Er zijn momenteel verschillende psychologische behandelvormen via internetprogramma's in de markt, met aanzienlijke succespercentages. Mensen begeleiden gedrag te veranderen kan blijkbaar goed via internet. Het is echter geen vervanging voor fysiotherapie. Dit is een ontwikkeling waarvan ik het gevaar voor de fysiotherapie niet genoeg kan benadrukken.

De laatste decennia heeft het psychologische aspect een steeds grotere stem gekregen binnen de fysiotherapie. Daar is op zich niets mis mee omdat de pychologie een belangrijke rol speelt bij het stimuleren en motiveren van patienten. We mogen daarmee echter  niet het fysieke aspect uit het oog verliezen. En dat is helaas wat er wel gebeurt.

Er is wereldwijd en ook in Nederland een trend zichtbaar waarin de fysiotherapie 'verpsychologiseert'. Het accent ligt bij het veranderen van gedrag, niet bij de vraag op welke wijze de patient zou moeten bewegen, of zich gedragen. De patient moet eenvoudigweg meer gaan doen. Men denkt niet verder na over de kwaliteit van de activiteiten. Zo hebben ook de ontwikkelaars van het betreffende softwareprogramma er blijkbaar niet bij stil gestaan dat de patient ook feedback nodig heeft op de uitvoering van de oefeningen. Dit is niet te ondervangen met aan de patient gerichte informatie. Informatie van de patient naar de therapeut is hierbij onontbeerlijk om te kunnen vaststellen of bewegingen goed worden uitgevoerd.

Het gegeven dat dit kan, dat er programma's door fysiotherapeuten worden ontwikkeld, die fysiotherapie over internet worden genoemd en waarbij er geen aandacht is voor de kwaliteit van het fysieke baart mij ernstig zorgen. Het is namelijk een teken dat de fysiotherapie wordt uitgehold. De kracht van fysiotherapie ligt in de kwaliteit van het fysieke. Neem dat weg en er blijft niets over. Wil de fysiotherapie blijven voortbestaan dan zal het zich moeten profileren via haar kracht: kennis van het fysieke. Als de fysiotherapie dat verloochent, heeft ze haar langste tijd gehad.

Jan-Paul van Wingerden

Psycho-Logisch!

Als u mijn voorgaande blogjes een beetje hebt gelezen dan weet u dat het Spine & Joint Centre een groot voorstander is van de fysieke ingang. Het uitgangspunt is dat er bij chronische pijn in eerste instantie naar het functioneren van het lijf gekeken moet worden. Hieruit zou u kunnen concluderen dat wij ook weinig op hebben met de psychologische kant van chronische klachten. Niets is minder waar. Het effect van onze behandeling wordt voor een groot deel bepaald door psychologische wetten. Waarmee overigens niet is gezegd dat de psychologie het probleem van een patiënt oplost!

Al het handelen van mensen is onderworpen aan wetten van de psychologie. Zo is bijvoorbeeld bekend dat iemand die het gevoel heeft het heft in eigen handen te hebben eerder in actie komt dan iemand die zich machteloos voelt. Daarom zijn de lessen in onze behandeling zo belangrijk: het helpt mensen inzicht te krijgen wat er met ze aan de hand is. Hierdoor raken ze eerder en beter gemotiveerd om zelf in actie te komen. Misschien is dit voor u een open deur, maar let eens op hoeveel mensen al weken bij een therapeut lopen en eigenlijk nog steeds niet goed weten wat er aan de hand is.

De psychologische wetten bepalen voor een groot deel ook of een behandeling slaagt of niet. Zo is een belangrijke voorwaarde voor herstel dat mensen hun lichamelijke capaciteit en dagelijkse activiteiten in balans brengen. Daarvoor moeten de meesten elke één a twee uur een kwartier liggen en ontspannen. Dit blijkt voor velen een erg lastige opgave. Want gaan liggen betekent dat je minder stoer bent dan je zou willen, dat je niet kunt werken, of dat er niet zó voor je kinderen kunt zijn als je zou willen. Je kunt niet voldoen aan het beeld dat jij denkt dat de buitenwereld van je heeft. De vraag is hoe realistisch dat beeld is.

Tijdens onze partnercursussen verzucht menige deelnemer dat ze zo graag willen dat hun partner (de patiënt) het nu eens wat rustiger aan zou doen. Veel van deze psychologische regels gaan over motivatie of misschien beter: drijfveren. Wat drijft een mens? Waarom doen mensen de dingen die ze doen? Zo wordt er nog vaak gedacht over mensen met chronische rugklachten dat ze zich maar een beetje aanstellen omdat ze bijvoorbeeld niet tevreden zijn met hun baan. Uit ervaring met onze patiënten (ondertussen meer dan 8000) blijkt dat veruit de meesten niet dergelijke verborgen agenda’s hebben. Wat we wel vaak tegenkomen zijn patiënten die gewoon niet meer weten hoe ze verder moeten en waarbij werk geen uitdaging meer is maar een extra last. 

Om te herstellen moeten patiënten letterlijk en figuurlijk zelf in beweging komen. Wij kunnen patiënten laten zien wat ze moeten doen en hoe ze kunnen beginnen.  
Een veel voorkomende reden voor het niet slagen van de behandeling is dat het ons onvoldoende lukt de patiënt te laten begrijpen welke stappen hij of zij kan zetten om te herstellen.

Jan-Paul van Wingerden

Core stabiliteit, wat bedoel je?

Core-stabiliteit is tegenwoordig een veelgehoorde term. Op sportscholen worden core-klasjes gegeven, topsporters doen aan core training, fysiotherapeuten oefenen met patienten de core-stabiliteit. Opvallend hierbij is dat er volkomen andere dingen gedaan worden.
Waar de sporters met relatief zware belasting trainen, zie je de fysiotherapeut zijn patient liggend op een oefenbank een beetje de navel laten intrekken. Hoe is dit te rijmen?
Daarvoor moeten we eerst iets meer begrijpen over core-stabiliteit.

Met core-stabiliteit wordt bedoeld de mate waarin we controle hebben over de romp, en dan met name het gedeelte ter hoogte van de buik. Voor alle duidelijkheid, hier horen ook de rug en het bekken bij! Het punt is dat die controle niet onder alle omstandigheden hetzelfde is. Zolang er een lage belasting is kan het lichaam de romp met subtiele spieractiviteit zo controleren dat er nog beweging mogelijk is (mobiele strategie). Wordt de belasting zwaarder dan wordt ook die spieractiviteit opgevoerd. Op een gegeven moment wordt daardoor de beweging van de romp geblokkeerd (rigide strategie). Dit gebeurt dus bij belastende activiteiten (zwaar en/of snel).
Aangezien sporters functioneren aan de hoge belastingskant lijkt het logisch dat zij trainen aan de zware kant van de core stabiliteit. Hier zit echter een grote adder onder het gras!

De beschreven opbouw van core-stabiliteit geldt voor gezonden, dus voor mensen zonder lichamelijk probleem. Heb je wél een probleem, dan kan je lijf minder goed de controle doseren. Het gevolg is dat je lijf eerder de rigide strategie toepast.
Zeker sporters die zoveel trainen op kracht zullen bij een blessure snel de rigide strategie opzoeken. Een belangrijk nadeel van de rigide strategie is dat daardoor veel druk of spanning op de andere structuren in je lijf gezet wordt. Een tweede nadeel is dat het veel energie kost, waardoor spieren ook uitgeput en overbelast kunnen raken. Sporters met een blessure lopen dus de kans dat juist door core training op hun niveau de prestaties achteruit gaan.
Wat dan te doen?

Vanuit het perspectief van het Spine & Joint Centre is het van belang dat het lichaam weer leert te coordineren met de mobiele strategie. Dit is overigens niet een echt leerproces, maar meer een herinneringsproces. De motorcontrole zit al in het zenuwstelsel ingebakken, het moet alleen weer geactiveerd worden. Trainen op een lager niveau met de mogelijkheid tot soepel, mobiel bewegen is hiervoor aan te raden. Zeker bij schaatsers, die gewend zijn met hun rug volledig geblokkeerd te presteren is dit een uitdaging!