Knieklachten opereren? Blijven nadenken!

Het Spine & Joint Centre is gespecialiseerd in rug-, bekken- en nekklachten. Maar wat we eigenlijk doen is trachten heel goed na te denken over hoe het lijf werkt. En dan kunnen we soms ook bij andere problemen helpen.

Zo kregen wij in februari een email van een moeder die zich zorgen maakte over de knie van haar 17 jarige dochter Anouk. Na een val had dit sportieve meisje klachten aan haar knie gekregen die maar niet over gingen. Na bijna een jaar tobben had er nu een orthopedisch chirurg een operatie voorgesteld. Dat leek toch wel heel radicaal dus de vraag was of er nog andere opties waren.
 

Na enige e-mails werd de zaak steeds intrigerender. In oktober 2010 was Anouk op een stalen vloerplaat uitgegleden en niet op haar knie, maar op haar onderbeen terecht gekomen (daar waar de pees van de knieschijf aan het onderbeen zit), met een flinke blauwe plek tot gevolg. De blauwe plek trok weg, de pijn bleef. Huisarts, fysiotherapie, veel pijnmedicatie, de orthopeed en uiteindelijk shockwave. Dit laatste leek aanvankelijk te helpen, maar na een aantal weken kwamen de klachten terug. Opnieuw naar een orthopeed, nieuwe foto’s en een ct scan en er werd dit keer een anatomische afwijking gevonden: de knieschijf was in beide knieën te klein en stond niet in het lood. Dit kon operatief verholpen worden (verplaatsen van de pees van de knieschijf op het onderbeen). De fysio had een andere mening: de klachten konden met flinke training ook verbeteren, maar ja, dat was ze al twee maanden aan het doen, zonder al te veel resultaat.
 

De hoofdvraag is natuurlijk: waarom blijven de klachten bij zo’n een jong meisje zo hangen? Het lijkt geen acuut probleem en het treedt niet op bij inspanning maar ook in rust. De gevonden afwijkingen zitten aan beide benen, dus waarom dan ook niet aan beide benen last? De val heeft wel iets veroorzaakt maar wat? Omdat er meer vragen dan antwoorden waren vroeg ik moeder en dochter om eens langs te komen.Tijdens het gesprek begreep ik er steeds minder van: nadat de klachten toch iets waren afgenomen kwamen ze nota bene tijdens een vakantie in Spanje weer terug. Wel werd duidelijk dat de klachten verergerden tijdens het oplopen van een berg. Wat echter vreemd was, was dat daarna de klachten ook toenamen bij het liggen op een handdoekje op het strand?
 

Dan maar lichamelijk onderzoek. Aanvankelijk niets te zien: een 17 jarig meisje met een normaal postuur. Tot ik naar haar benen keek: had ze een beenlengte verschil? De ene knie leek een stuk hoger te staan dan de andere. Echter de contour van het bovenbeen klopte ook niet. Toen viel het kwartje: Anouk had haar bovenbeen aangespannen en trok de knieschijf omhoog. Loslaten bleek knap lastig. Ontspannen kon ze, met enige moeite, wel, maar zodra haar aandacht weg was spande ze haar bovenbeen weer aan. Ze stond de hele dag onbewust haar bovenbeen aan te spannen! Zou het zo simpel kunnen zijn? Als ze zelf de hele dag haar been aanspant raken diverse structuren op den duur geïrriteerd, wat natuurlijk pijn kan geven. Trainen heeft dan weinig nut. Het verklaart ook waarom de klachten ook bij rust optraden en waarom een ondersteunende tape de klachten wat verlichtte, maar niet oploste.
 

Het is nog wel een vraag waarom ze dit zo doet. Is er een verminderde controle over de knie? Of is het sinds de val gewoon overmatige voorzichtigheid. Dat is pas te bepalen wanneer ze de knie gaat loslaten. En dat heb ik maar geadviseerd. Oh ja, en de controle over het bekken was niet optimaal. Dat zou van die val kunnen zijn, maar kan ook bij een 17 jarig meisje in de groei horen. Dus wel ook maar wat aandacht geven en core-stabiliteit trainen. Met die eenvoudige adviezen is Anouk met haar therapeut aan de slag gegaan.

Vandaag kreeg ik een mailtje van de moeder: haar dochter is klachtenvrij, gaat weer sporten en de fysio wordt afgebouwd. Mooi toch? En eigenlijk zo simpel! Wat me dan wel zorgen baart is dat ze op het punt stond onnodig geopereerd te worden. Met een beetje lichamelijke kennis en een open blik was dit gelukkig te voorkomen.

Internet fysiotherapie, contradictio in terminis!

Gisteravond kwam het revalidatiecentrum 'het Roessingh' in het nieuws met een nieuwe ontwikkeling: fysiotherapie over het internet. Nu ben ik een absolute voorstander van het gebruik van ICT om ons leven te vergemakkelijken en te verbeteren. Maar fysiotherapie over internet kan helemaal niet. Het is een contradictio in terminis, een rond vierkantje zeg maar. Ik zal uitleggen waarom en ook duidelijk maken wat het gevaar van deze ontwikkeling is. 

Fysiotherapie helpt mensen bij het verhelpen van lichamelijke klachten. Om dit te kunnen doen moet de behandeling aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo is het essentieel dat de patiënt weet wat er met zijn of haar lijf  aan de hand is. Tevens moet de patient weten wat er wel en niet aan oefeningen en activiteiten gedaan moet worden. En tenslotte, en hier ligt mijn punt, moet de patient de oefeningen goed uitvoeren.

De fysiotherapeut heeft hier een belangrijke rol als coach en gever van feedback. Om deze feedback te kunnen geven moet de therapeut waarnemen (zien, voelen of horen) wat de patient doet en vooral hoe de patient het doet. De huidige software beschikt nog niet over die mogelijkheid. De programma's zijn er op gericht de patient oefeningen aan te bieden en er voor te zorgen dat de patient de oefeningen ook doet. Een oplettende lezer zal hier begrijpen dat het om de gedragsaspecten van de behandeling gaat: de patient kwantitatief aan het bewegen krijgen en houden. Daar is op zich niets mis mee. Er zijn momenteel verschillende psychologische behandelvormen via internetprogramma's in de markt, met aanzienlijke succespercentages. Mensen begeleiden gedrag te veranderen kan blijkbaar goed via internet. Het is echter geen vervanging voor fysiotherapie. Dit is een ontwikkeling waarvan ik het gevaar voor de fysiotherapie niet genoeg kan benadrukken.

De laatste decennia heeft het psychologische aspect een steeds grotere stem gekregen binnen de fysiotherapie. Daar is op zich niets mis mee omdat de pychologie een belangrijke rol speelt bij het stimuleren en motiveren van patienten. We mogen daarmee echter  niet het fysieke aspect uit het oog verliezen. En dat is helaas wat er wel gebeurt.

Er is wereldwijd en ook in Nederland een trend zichtbaar waarin de fysiotherapie 'verpsychologiseert'. Het accent ligt bij het veranderen van gedrag, niet bij de vraag op welke wijze de patient zou moeten bewegen, of zich gedragen. De patient moet eenvoudigweg meer gaan doen. Men denkt niet verder na over de kwaliteit van de activiteiten. Zo hebben ook de ontwikkelaars van het betreffende softwareprogramma er blijkbaar niet bij stil gestaan dat de patient ook feedback nodig heeft op de uitvoering van de oefeningen. Dit is niet te ondervangen met aan de patient gerichte informatie. Informatie van de patient naar de therapeut is hierbij onontbeerlijk om te kunnen vaststellen of bewegingen goed worden uitgevoerd.

Het gegeven dat dit kan, dat er programma's door fysiotherapeuten worden ontwikkeld, die fysiotherapie over internet worden genoemd en waarbij er geen aandacht is voor de kwaliteit van het fysieke baart mij ernstig zorgen. Het is namelijk een teken dat de fysiotherapie wordt uitgehold. De kracht van fysiotherapie ligt in de kwaliteit van het fysieke. Neem dat weg en er blijft niets over. Wil de fysiotherapie blijven voortbestaan dan zal het zich moeten profileren via haar kracht: kennis van het fysieke. Als de fysiotherapie dat verloochent, heeft ze haar langste tijd gehad.

Jan-Paul van Wingerden

Psycho-Logisch!

Als u mijn voorgaande blogjes een beetje hebt gelezen dan weet u dat het Spine & Joint Centre een groot voorstander is van de fysieke ingang. Het uitgangspunt is dat er bij chronische pijn in eerste instantie naar het functioneren van het lijf gekeken moet worden. Hieruit zou u kunnen concluderen dat wij ook weinig op hebben met de psychologische kant van chronische klachten. Niets is minder waar. Het effect van onze behandeling wordt voor een groot deel bepaald door psychologische wetten. Waarmee overigens niet is gezegd dat de psychologie het probleem van een patiënt oplost!

Al het handelen van mensen is onderworpen aan wetten van de psychologie. Zo is bijvoorbeeld bekend dat iemand die het gevoel heeft het heft in eigen handen te hebben eerder in actie komt dan iemand die zich machteloos voelt. Daarom zijn de lessen in onze behandeling zo belangrijk: het helpt mensen inzicht te krijgen wat er met ze aan de hand is. Hierdoor raken ze eerder en beter gemotiveerd om zelf in actie te komen. Misschien is dit voor u een open deur, maar let eens op hoeveel mensen al weken bij een therapeut lopen en eigenlijk nog steeds niet goed weten wat er aan de hand is.

De psychologische wetten bepalen voor een groot deel ook of een behandeling slaagt of niet. Zo is een belangrijke voorwaarde voor herstel dat mensen hun lichamelijke capaciteit en dagelijkse activiteiten in balans brengen. Daarvoor moeten de meesten elke één a twee uur een kwartier liggen en ontspannen. Dit blijkt voor velen een erg lastige opgave. Want gaan liggen betekent dat je minder stoer bent dan je zou willen, dat je niet kunt werken, of dat er niet zó voor je kinderen kunt zijn als je zou willen. Je kunt niet voldoen aan het beeld dat jij denkt dat de buitenwereld van je heeft. De vraag is hoe realistisch dat beeld is.

Tijdens onze partnercursussen verzucht menige deelnemer dat ze zo graag willen dat hun partner (de patiënt) het nu eens wat rustiger aan zou doen. Veel van deze psychologische regels gaan over motivatie of misschien beter: drijfveren. Wat drijft een mens? Waarom doen mensen de dingen die ze doen? Zo wordt er nog vaak gedacht over mensen met chronische rugklachten dat ze zich maar een beetje aanstellen omdat ze bijvoorbeeld niet tevreden zijn met hun baan. Uit ervaring met onze patiënten (ondertussen meer dan 8000) blijkt dat veruit de meesten niet dergelijke verborgen agenda’s hebben. Wat we wel vaak tegenkomen zijn patiënten die gewoon niet meer weten hoe ze verder moeten en waarbij werk geen uitdaging meer is maar een extra last. 

Om te herstellen moeten patiënten letterlijk en figuurlijk zelf in beweging komen. Wij kunnen patiënten laten zien wat ze moeten doen en hoe ze kunnen beginnen.  
Een veel voorkomende reden voor het niet slagen van de behandeling is dat het ons onvoldoende lukt de patiënt te laten begrijpen welke stappen hij of zij kan zetten om te herstellen.

Jan-Paul van Wingerden

Core stabiliteit, wat bedoel je?

Core-stabiliteit is tegenwoordig een veelgehoorde term. Op sportscholen worden core-klasjes gegeven, topsporters doen aan core training, fysiotherapeuten oefenen met patienten de core-stabiliteit. Opvallend hierbij is dat er volkomen andere dingen gedaan worden.
Waar de sporters met relatief zware belasting trainen, zie je de fysiotherapeut zijn patient liggend op een oefenbank een beetje de navel laten intrekken. Hoe is dit te rijmen?
Daarvoor moeten we eerst iets meer begrijpen over core-stabiliteit.

Met core-stabiliteit wordt bedoeld de mate waarin we controle hebben over de romp, en dan met name het gedeelte ter hoogte van de buik. Voor alle duidelijkheid, hier horen ook de rug en het bekken bij! Het punt is dat die controle niet onder alle omstandigheden hetzelfde is. Zolang er een lage belasting is kan het lichaam de romp met subtiele spieractiviteit zo controleren dat er nog beweging mogelijk is (mobiele strategie). Wordt de belasting zwaarder dan wordt ook die spieractiviteit opgevoerd. Op een gegeven moment wordt daardoor de beweging van de romp geblokkeerd (rigide strategie). Dit gebeurt dus bij belastende activiteiten (zwaar en/of snel).
Aangezien sporters functioneren aan de hoge belastingskant lijkt het logisch dat zij trainen aan de zware kant van de core stabiliteit. Hier zit echter een grote adder onder het gras!

De beschreven opbouw van core-stabiliteit geldt voor gezonden, dus voor mensen zonder lichamelijk probleem. Heb je wél een probleem, dan kan je lijf minder goed de controle doseren. Het gevolg is dat je lijf eerder de rigide strategie toepast.
Zeker sporters die zoveel trainen op kracht zullen bij een blessure snel de rigide strategie opzoeken. Een belangrijk nadeel van de rigide strategie is dat daardoor veel druk of spanning op de andere structuren in je lijf gezet wordt. Een tweede nadeel is dat het veel energie kost, waardoor spieren ook uitgeput en overbelast kunnen raken. Sporters met een blessure lopen dus de kans dat juist door core training op hun niveau de prestaties achteruit gaan.
Wat dan te doen?

Vanuit het perspectief van het Spine & Joint Centre is het van belang dat het lichaam weer leert te coordineren met de mobiele strategie. Dit is overigens niet een echt leerproces, maar meer een herinneringsproces. De motorcontrole zit al in het zenuwstelsel ingebakken, het moet alleen weer geactiveerd worden. Trainen op een lager niveau met de mogelijkheid tot soepel, mobiel bewegen is hiervoor aan te raden. Zeker bij schaatsers, die gewend zijn met hun rug volledig geblokkeerd te presteren is dit een uitdaging!

Te weinig vrouwen aan de top! Biologische valkuil?

De afgelopen weken is in het Vara programma 'De Wereld Draait Door (DWDD) het tekort aan vrouwen in topfuncties in de zakelijke wereld (en aan tafel bij DWDD zelf) onderwerp van gesprek geweest. Zo betoogde minister Jet Bussemaker van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap afgelopen vrijdag 8 maart dat ook mannen op dit probleem moeten worden aangesproken.  Ali B (tafelheer) reageerde met de opmerking dat dit probleem toch wat ingewikkelder in elkaar stak. Ik denk dat Ali B hier de spijker op zijn kop slaat en ook al besef ik me hiermee op uitermate glad ijs te begeven, wil ik Ali's opmerking graag met een voorbeeld uit het Spine & Joint Centre onderbouwen.

Wij zien in het Spine & Joint Centre veel vrouwen met bekkenpijn. Hoewel deze klachten ook door bijvoorbeeld een ongeval kunnen ontstaan, krijgen nogal wat vrouwen deze klachten tijdens de zwangerschap of rond de bevalling. Een van de redenen waarom deze klacht er zo bij deze vrouwen in hakt is dat hun leven zoals ze zich dat hadden voorgesteld er geheel anders uit komt te zien. Veel vrouwen hadden bedacht om hun carriere tijdelijk te onderbreken voor het krijgen van kinderen. Na een intensievere zorgperiode zouden ze de zorg van de kinderen combineren met het vervolg van hun carriere, bij voorkeur in deeltijd. De bekkenpijnklachten gooien dit mooie plan volledig overhoop. 

Nu kun je van bekkenklachten, mits goed aangepakt, goed herstellen. Wij zien dan ook veel vrouwen die tijdens de behandeling zienderogen opknappen en zowel de zorg voor de kinderen als hun carriere weer kunnen oppakken. Wat er echter vaak gebeurt is dat de zorg voor de kinderen redelijk vlot, maar de carriere maar heel moeizaam wordt opgepakt. Dit wordt nog wel eens geweten aan de verhoudingsgewijs zware belasting van de werkzaamheden. Niet zelden geven vrouwen echter aan dat, eenmaal kinderen gekregen, de zorg voor de kinderen veel meer trekt dan zij ooit hadden kunnen denken. En veel meer dan de oorspronkelijk zo geambieerde carriere. 

Wat ik hier mee wil aangeven is dat wat wij sociaal gezien met zijn allen zo graag wensen wel eens gedwarsboomd kan worden door oeroude biologische principes. Het is vanzelfsprekend dat vrouwen dezelfde mogelijkheden en kansen krijgen als mannen. Maar als de natuur ons nog steeds een loer draait, moeten we dat dan de mannen verwijten mevrouw Bussemaker?

Jan-Paul van Wingerden
Bestuurder Spine & Joint Centre

Kijken als Picasso

De essentie van dingen

Onze therapeuten werken ongelooflijk hard om hun patienten te doorgronden en begrijpen. Dat betekent niet alleen uitzoeken wat er lichamelijk aan mankeert, maar ook wat een patient raakt, motiveert en de-motiveert. Dat is veel informatie en heel veel werk. Het is dan ook voor veel therapeuten een uitdaging om tot de kern van de zaak te komen. 

Toen dit enige dagen geleden in een overleg met de therapeuten ter sprake kwam, maakte een van de psychologen een vergelijking met een ets: zo'n afbeelding is opgebouwd uit een heleboel kleine krasjes. Het gaat vaak echter om die ene rake groef die in een keer duidelijk maakt waar het om gaat. Ik moest meteen denken aan de lijst met platen die ik kort daarvoor bij Ikea gezien had.

De meester-tekenaar, in dit geval Picasso, slaagt er met een enkele, ononderbroken lijn in de essentie van het getekende neer te zetten. Dit geeft precies de vaardigheid weer die we van onze therapeuten ook verwachten: door alle informatie heen de essentie kunnen vangen en weergeven. Picasso was een bijzonder getalenteerde schilder met heel veel ervaring. Kunnen therapeuten leren kijken als Picasso?

De ets hangt inmiddels in de personeelsruimte van het Spine & Joint Centre


Jan-Paul van Wingerden

We lezen graag uw mening over dit bericht.
We nodigen u daarom graag uit te reageren via onderstaande buttons.

Los van pijn leren leven? Proefschrift gedragsverandering bij pijn.

Deze week promoveert Lyonne Zonneveld op het 'behandelen' van mensen met pijn door middel van een 13 delige gedragsveranderingscursus. Nu gun ik Lyonne haar proefschrift van harte. Ze zal met alle overtuiging en heel integer al haar energie in een gedegen onderzoek gestoken hebben. Toch heb ik heel veel moeite met deze benadering van mensen met pijn. Ten eerste wordt er gesproken over een behandeling. In mijn gevoel wordt er niet behandeld (in de zin van beter maken) maar er wordt gedrag veranderd. Daar zijn psychologen goed in. Op zich is daar niets mis mee, omdat de wijze waarop mensen met hun lijf omgaan mede hun klachten bepaalt. Maar daarmee komen we op het tweede knelpunt: het gaat met name om lichamelijk onbegrepen klachten. Er wordt dus eigenlijk gezegd: we hebben geen idee wat er aan de hand is, maar als je nu gewoon je dagelijkse dingen doet, dan zul je zien dat het best gaat, en misschien dat je ook wat minder pijn krijgt. Kijk, hier haak ik af: hoe kan je iets 'behandelen' als je geen idee hebt wat er aan de hand is? Wie garandeert dat je het goed doet? Misschien maak je het probleem juist wel groter. En in de tweede plaats, maar dat is mijn persoonlijke mening: ondanks dat bij chronische pijn het lichaam gevoeliger lijkt te reageren op prikkels blijft pijn toch een signaal dat er iets niet goed gaat. Dus als we gedrag zouden veranderen, hoe zouden we dat dan moeten doen? De gedragsverandering in dit soort 'behandelingen' is vooral gericht op meer doen aan dagelijkse activiteiten. En dan blijkt (uit het onderzoek van Lyonne) dat dit toevallig wel de juiste activiteiten blijken te zijn: de patienten doen meer en krijgen minder pijn. Kijk en daar zit nu het probleem: in het woordje 'toevallig'. Er is namelijk niet over nagedacht of de manier waarop patienten hun activiteiten uitvoeren wel de juiste is. De oorzaak van de klachten is immers onbekend! En hiermee doen we de pijnlijke lijven schromelijk te kort. Pas als we de aanpak voor gedragsverandering combineren met inzicht in fysieke functie kunnen we spreken van een behandeling en zal, als ik het zo inschat, de effectiviteit nog aanzienlijk stijgen.
Tenslotte: In het stuk in de Volkskrant van  maandag 25 februari over het proefschrift van Lyonne staat een kopje: 'Er zijn patienten die zeggen dat ze liever kanker hadden gehad dan dit'. Ik kan van nabije bron melden dat er inderdaad patienten zijn die dit zeggen. Het geeft de wanhoop van patienten met chronische pijn weer. Ik kan echter ook uit nabije bron melden wat het (mentale) effect van het hebben van kanker is. Laat ik het zo zeggen: door onze behandeling weet ik dat veel chronische rugklachten goed te verhelpen zijn zonder nare bijverschijnselen. Daar kun je bij kanker nog niet zo zeker van zijn ......