Knieklachten opereren? Blijven nadenken!

Het Spine & Joint Centre is gespecialiseerd in rug-, bekken- en nekklachten. Maar wat we eigenlijk doen is trachten heel goed na te denken over hoe het lijf werkt. En dan kunnen we soms ook bij andere problemen helpen.

Zo kregen wij in februari een email van een moeder die zich zorgen maakte over de knie van haar 17 jarige dochter Anouk. Na een val had dit sportieve meisje klachten aan haar knie gekregen die maar niet over gingen. Na bijna een jaar tobben had er nu een orthopedisch chirurg een operatie voorgesteld. Dat leek toch wel heel radicaal dus de vraag was of er nog andere opties waren.
 

Na enige e-mails werd de zaak steeds intrigerender. In oktober 2010 was Anouk op een stalen vloerplaat uitgegleden en niet op haar knie, maar op haar onderbeen terecht gekomen (daar waar de pees van de knieschijf aan het onderbeen zit), met een flinke blauwe plek tot gevolg. De blauwe plek trok weg, de pijn bleef. Huisarts, fysiotherapie, veel pijnmedicatie, de orthopeed en uiteindelijk shockwave. Dit laatste leek aanvankelijk te helpen, maar na een aantal weken kwamen de klachten terug. Opnieuw naar een orthopeed, nieuwe foto’s en een ct scan en er werd dit keer een anatomische afwijking gevonden: de knieschijf was in beide knieën te klein en stond niet in het lood. Dit kon operatief verholpen worden (verplaatsen van de pees van de knieschijf op het onderbeen). De fysio had een andere mening: de klachten konden met flinke training ook verbeteren, maar ja, dat was ze al twee maanden aan het doen, zonder al te veel resultaat.
 

De hoofdvraag is natuurlijk: waarom blijven de klachten bij zo’n een jong meisje zo hangen? Het lijkt geen acuut probleem en het treedt niet op bij inspanning maar ook in rust. De gevonden afwijkingen zitten aan beide benen, dus waarom dan ook niet aan beide benen last? De val heeft wel iets veroorzaakt maar wat? Omdat er meer vragen dan antwoorden waren vroeg ik moeder en dochter om eens langs te komen.Tijdens het gesprek begreep ik er steeds minder van: nadat de klachten toch iets waren afgenomen kwamen ze nota bene tijdens een vakantie in Spanje weer terug. Wel werd duidelijk dat de klachten verergerden tijdens het oplopen van een berg. Wat echter vreemd was, was dat daarna de klachten ook toenamen bij het liggen op een handdoekje op het strand?
 

Dan maar lichamelijk onderzoek. Aanvankelijk niets te zien: een 17 jarig meisje met een normaal postuur. Tot ik naar haar benen keek: had ze een beenlengte verschil? De ene knie leek een stuk hoger te staan dan de andere. Echter de contour van het bovenbeen klopte ook niet. Toen viel het kwartje: Anouk had haar bovenbeen aangespannen en trok de knieschijf omhoog. Loslaten bleek knap lastig. Ontspannen kon ze, met enige moeite, wel, maar zodra haar aandacht weg was spande ze haar bovenbeen weer aan. Ze stond de hele dag onbewust haar bovenbeen aan te spannen! Zou het zo simpel kunnen zijn? Als ze zelf de hele dag haar been aanspant raken diverse structuren op den duur geïrriteerd, wat natuurlijk pijn kan geven. Trainen heeft dan weinig nut. Het verklaart ook waarom de klachten ook bij rust optraden en waarom een ondersteunende tape de klachten wat verlichtte, maar niet oploste.
 

Het is nog wel een vraag waarom ze dit zo doet. Is er een verminderde controle over de knie? Of is het sinds de val gewoon overmatige voorzichtigheid. Dat is pas te bepalen wanneer ze de knie gaat loslaten. En dat heb ik maar geadviseerd. Oh ja, en de controle over het bekken was niet optimaal. Dat zou van die val kunnen zijn, maar kan ook bij een 17 jarig meisje in de groei horen. Dus wel ook maar wat aandacht geven en core-stabiliteit trainen. Met die eenvoudige adviezen is Anouk met haar therapeut aan de slag gegaan.

Vandaag kreeg ik een mailtje van de moeder: haar dochter is klachtenvrij, gaat weer sporten en de fysio wordt afgebouwd. Mooi toch? En eigenlijk zo simpel! Wat me dan wel zorgen baart is dat ze op het punt stond onnodig geopereerd te worden. Met een beetje lichamelijke kennis en een open blik was dit gelukkig te voorkomen.

Internet fysiotherapie, contradictio in terminis!

Gisteravond kwam het revalidatiecentrum 'het Roessingh' in het nieuws met een nieuwe ontwikkeling: fysiotherapie over het internet. Nu ben ik een absolute voorstander van het gebruik van ICT om ons leven te vergemakkelijken en te verbeteren. Maar fysiotherapie over internet kan helemaal niet. Het is een contradictio in terminis, een rond vierkantje zeg maar. Ik zal uitleggen waarom en ook duidelijk maken wat het gevaar van deze ontwikkeling is. 

Fysiotherapie helpt mensen bij het verhelpen van lichamelijke klachten. Om dit te kunnen doen moet de behandeling aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo is het essentieel dat de patiënt weet wat er met zijn of haar lijf  aan de hand is. Tevens moet de patient weten wat er wel en niet aan oefeningen en activiteiten gedaan moet worden. En tenslotte, en hier ligt mijn punt, moet de patient de oefeningen goed uitvoeren.

De fysiotherapeut heeft hier een belangrijke rol als coach en gever van feedback. Om deze feedback te kunnen geven moet de therapeut waarnemen (zien, voelen of horen) wat de patient doet en vooral hoe de patient het doet. De huidige software beschikt nog niet over die mogelijkheid. De programma's zijn er op gericht de patient oefeningen aan te bieden en er voor te zorgen dat de patient de oefeningen ook doet. Een oplettende lezer zal hier begrijpen dat het om de gedragsaspecten van de behandeling gaat: de patient kwantitatief aan het bewegen krijgen en houden. Daar is op zich niets mis mee. Er zijn momenteel verschillende psychologische behandelvormen via internetprogramma's in de markt, met aanzienlijke succespercentages. Mensen begeleiden gedrag te veranderen kan blijkbaar goed via internet. Het is echter geen vervanging voor fysiotherapie. Dit is een ontwikkeling waarvan ik het gevaar voor de fysiotherapie niet genoeg kan benadrukken.

De laatste decennia heeft het psychologische aspect een steeds grotere stem gekregen binnen de fysiotherapie. Daar is op zich niets mis mee omdat de pychologie een belangrijke rol speelt bij het stimuleren en motiveren van patienten. We mogen daarmee echter  niet het fysieke aspect uit het oog verliezen. En dat is helaas wat er wel gebeurt.

Er is wereldwijd en ook in Nederland een trend zichtbaar waarin de fysiotherapie 'verpsychologiseert'. Het accent ligt bij het veranderen van gedrag, niet bij de vraag op welke wijze de patient zou moeten bewegen, of zich gedragen. De patient moet eenvoudigweg meer gaan doen. Men denkt niet verder na over de kwaliteit van de activiteiten. Zo hebben ook de ontwikkelaars van het betreffende softwareprogramma er blijkbaar niet bij stil gestaan dat de patient ook feedback nodig heeft op de uitvoering van de oefeningen. Dit is niet te ondervangen met aan de patient gerichte informatie. Informatie van de patient naar de therapeut is hierbij onontbeerlijk om te kunnen vaststellen of bewegingen goed worden uitgevoerd.

Het gegeven dat dit kan, dat er programma's door fysiotherapeuten worden ontwikkeld, die fysiotherapie over internet worden genoemd en waarbij er geen aandacht is voor de kwaliteit van het fysieke baart mij ernstig zorgen. Het is namelijk een teken dat de fysiotherapie wordt uitgehold. De kracht van fysiotherapie ligt in de kwaliteit van het fysieke. Neem dat weg en er blijft niets over. Wil de fysiotherapie blijven voortbestaan dan zal het zich moeten profileren via haar kracht: kennis van het fysieke. Als de fysiotherapie dat verloochent, heeft ze haar langste tijd gehad.

Jan-Paul van Wingerden

Psycho-Logisch!

Als u mijn voorgaande blogjes een beetje hebt gelezen dan weet u dat het Spine & Joint Centre een groot voorstander is van de fysieke ingang. Het uitgangspunt is dat er bij chronische pijn in eerste instantie naar het functioneren van het lijf gekeken moet worden. Hieruit zou u kunnen concluderen dat wij ook weinig op hebben met de psychologische kant van chronische klachten. Niets is minder waar. Het effect van onze behandeling wordt voor een groot deel bepaald door psychologische wetten. Waarmee overigens niet is gezegd dat de psychologie het probleem van een patiënt oplost!

Al het handelen van mensen is onderworpen aan wetten van de psychologie. Zo is bijvoorbeeld bekend dat iemand die het gevoel heeft het heft in eigen handen te hebben eerder in actie komt dan iemand die zich machteloos voelt. Daarom zijn de lessen in onze behandeling zo belangrijk: het helpt mensen inzicht te krijgen wat er met ze aan de hand is. Hierdoor raken ze eerder en beter gemotiveerd om zelf in actie te komen. Misschien is dit voor u een open deur, maar let eens op hoeveel mensen al weken bij een therapeut lopen en eigenlijk nog steeds niet goed weten wat er aan de hand is.

De psychologische wetten bepalen voor een groot deel ook of een behandeling slaagt of niet. Zo is een belangrijke voorwaarde voor herstel dat mensen hun lichamelijke capaciteit en dagelijkse activiteiten in balans brengen. Daarvoor moeten de meesten elke één a twee uur een kwartier liggen en ontspannen. Dit blijkt voor velen een erg lastige opgave. Want gaan liggen betekent dat je minder stoer bent dan je zou willen, dat je niet kunt werken, of dat er niet zó voor je kinderen kunt zijn als je zou willen. Je kunt niet voldoen aan het beeld dat jij denkt dat de buitenwereld van je heeft. De vraag is hoe realistisch dat beeld is.

Tijdens onze partnercursussen verzucht menige deelnemer dat ze zo graag willen dat hun partner (de patiënt) het nu eens wat rustiger aan zou doen. Veel van deze psychologische regels gaan over motivatie of misschien beter: drijfveren. Wat drijft een mens? Waarom doen mensen de dingen die ze doen? Zo wordt er nog vaak gedacht over mensen met chronische rugklachten dat ze zich maar een beetje aanstellen omdat ze bijvoorbeeld niet tevreden zijn met hun baan. Uit ervaring met onze patiënten (ondertussen meer dan 8000) blijkt dat veruit de meesten niet dergelijke verborgen agenda’s hebben. Wat we wel vaak tegenkomen zijn patiënten die gewoon niet meer weten hoe ze verder moeten en waarbij werk geen uitdaging meer is maar een extra last. 

Om te herstellen moeten patiënten letterlijk en figuurlijk zelf in beweging komen. Wij kunnen patiënten laten zien wat ze moeten doen en hoe ze kunnen beginnen.  
Een veel voorkomende reden voor het niet slagen van de behandeling is dat het ons onvoldoende lukt de patiënt te laten begrijpen welke stappen hij of zij kan zetten om te herstellen.

Jan-Paul van Wingerden