A-specifiek

Deze week was er in het Spine & Joint Centre een bijeenkomst van fysiotherapeuten uit Rotterdamse pluspraktijken. Die bijeenkomst stond in het kader van een mooie nieuwe ontwikkeling om rugklachten beter te behandelen. Het gaat dan om zogenaamde a-specifieke of non-specifieke rugklachten. Tijdens het overleg kwam ik in een discussie terecht over het gebruik van deze term.
Na veel heen en weer gepraat werd mij uiteindelijk duidelijk dat het gebruik van deze term noodzakelijk is ten aanzien van verantwoordelijkheid: als een rugklacht een specifieke oorzaak heeft, zoals een tumor of breuk, dan moet daar eerst een specialist naar kijken voordat een fysiotherapeut er iets mee mag. Gebeurt dat niet en gaat er iets fout dan is de fysio aansprakelijk, en dat wil ie natuurlijk niet. Zo ver kan ik er wel mee leven.
Toch blijft bij mij het gevoel hangen dat er iets fundamenteel fout is met deze terminologie. Het woord a-specifiek geeft aan dat er geen structurele (!) oorzaak voor de klachten kan worden aangetoond. Dit wordt soms ook aangeduid als dat er geen pathologie kan worden gevonden die de klachten kan verklaren. Hiermee komen we op een glijdende schaal. Want van 'geen structurele oorzaak' of 'geen pathologie' gevonden naar 'geen lichamelijke oorzaak' is nog maar een kleine stap. En sinds de introductie van het bio-psychosociale model, door psychiater George Engel, is het heel gemakkelijk de aandacht te verleggen naar de psychologische aspecten van een probleem. Nu is daar ook niets mis mee. Sterker: bij alle klachten speelt de psyche altijd ook een rol. Het gaat me echter te ver als de fysieke kant vervolgens in een heel klein hoekje wordt gezet of soms zelfs geheel vergeten. 
En ik kan me maar niet aan de indruk onttrekken dat die term, a-specifiek, daar mede schuldig aan is. Het lijkt alsof men a-specifieke klachten niet als echte pathologie beschouwt. Dit terwijl de wetenschap steeds meer duidelijk maakt dat die aanvankelijk als on-echt beschouwde  aandoeningen op termijn leiden tot echte! Zo veronderstellen veel mensen nog steeds dat hun hernia de oorzaak van hun klachten is, terwijl er vaak al lange periodes van niet-optimale werking van de rug aan vooraf zijn gegaan. Het gebruik van de term a-specifiek belemmert het in vrijheid denken over de etiologie van rugklachten. Als we rugklachten echt  beter willen leren begrijpen zullen we af moeten van specifiek en a-specifiek!

Rollator blues

Een rollator is zo'n beetje het slechtste hulpmiddel dat ooit is bedacht. Er is een kleine groep mensen die echt baat heeft bij een rollator. Dat zijn bijvoorbeeld mensen die moeilijk hun evenwicht kunnen bewaren. Er is echter een veel grotere groep mensen die hun rollator beter kan laten staan. Dat zijn alle mensen die hun rollator gebruiken omdat ze niet goed rechtop kunnen staan. Niet goed rechtop kunnen staan is onprettig. U kent vast het gevoel van het werken aan een te laag aanrechtblad of bureau: al snel wordt het ongemakkelijk en na een tijdje zelfs vervelend voor de rug. Dit komt omdat de rug niet gemaakt is voor die tussen-houding: je rug wil of helemaal rechtop, of op vier pootjes ondersteund worden. Een simpele oplossing is dan ook om met de hand op het betreffende aanrecht of bureaublad te steunen. Het staat gelijk een stuk prettiger en meer ontspannen. Een aanrechtblad kun je echter niet meenemen als je een stukje wil lopen. Een rekje voorzien van luchtbandjes echter wel! Zo gaan vele mensen die moeite hebben met rechtop staan, gesteund met een rollator door het leven. 
Wat daar verkeerd aan is, is dat niemand zich afvraagt waarom al die mensen eigenlijk voorover staan. Het kan gebeuren dat mensen voorover staan omdat hun rug echt een probleem heeft. Veel (oude) mensen hebben echter niet echt een probleem aan hun rug, maar zitten een groot deel van de dag in een stoel. Door die houding gaat de rug een beetje krom staan. Dat gevoel wanneer je voorover gebukt gewerkt hebt (tuin wieden of vloer dweilen) en weer rechtop wil gaan staan. Dan heeft de rug even nodig om weer helemaal rechtop te komen. Bij mensen die lang achtereen in een stoel zitten is dat effect nog sterker: als ze gaan staan lukt het ze niet op goed overeind te komen. Oplossing: steuntje eronder! Door het steunen op de rollator blijft de rug echter in die gebogen stand staan. Het probleem hierbij is dat de rug zo niet actief kan worden ingezet bij het lopen en steeds meer begint te wennen aan deze houding. Bent u eenmaal aan de rollator dan komt u daar zo nooit meer vanaf!
Hoe zou het dan wel moeten? Mensen zouden, binnen hun mogelijkheden, zoveel mogelijk gestimuleerd moeten worden om weer goed rechtop te gaan staan. Hiertoe moet de normale kromming van de rug (lordose) hersteld worden. Hoe natuurlijker deze kroming hoe beter iemand goed rechtop kan staan en lopen. Een rollator is dan helemaal niet nodig! Misschien slecht voor de economie, maar beter voor de patient en onze zorgverzekeringspolis.

Reintegreren met rugklachten

Het is duidelijk dat we in Nederland moeten bezuinigen. Dit geldt ook voor alle activiteiten gericht op arbeidsreintegratie van mensen met klachten. Het beleid van de overheid is -logischerwijze- gericht op het zo snel mogelijk weer aan het werk helpen van zieke medewerkers. Hierbij wordt algemeen aangenomen dat het werken zelf ook positief bijdraagt aan het herstelproces. Bedrijfsartsen en arbo-deskundigen doen er dan ook alles aan om mensen met klachten weer zo snel mogelijk aan het werk te krijgen. In de praktijk blijkt het resultaat van dit beleid echter tegen te vallen. Een groot aantal mensen krijgt opnieuw klachten en/of raakt verder beperkt in hun arbeidmogelijkheden. Wat gaat hier fout? Is het niet mogelijk duurzaam herstel te bewerkstelligen?
In de visie van het Spine & Joint Centre functioneren mensen met rugklachten door te compenseren. Dit betekent dat zij spieren anders -lees: meestal harder- aanspannen om hun dagelijkse handelingen te kunnen verrichten. Zo kunnen zij ook werken maar plegen wel roofbouw op hun lijf. Er is dus een groot risico op terugval en verergering van de klachten. Kortom, op het bij werknemers met rugklachten gebruikelijke beleid: zo snel mogelijk aan het werk, is het Engelse spreekwoord: 'Penny wise, pound foolish' goed van toepassing. Door op korte termijn kosten te besparen, creeren we op lange termijn grotere problemen.
Het Spine & Joint  Centre weet op basis van ervaring met meer dan 5000 patienten dat dit probleem gemakkelijk is te ondervangen door de werknemer de gelegenheid te geven duurzaam te herstellen. In de praktijk betekent dit dat er ongeveer twee weken meer tijd nodig is om het herstel goed aan te pakken. Wat vindt u van zo'n investering tegenover het risico op een of meer recidieven van twee tot vier weken in het daarop volgende half jaar?
Het gekke is dat de overheid en alle instanties die hier mee te maken hebben zich dit niet beseffen. Dit heeft alles te maken met het beeld dat er bestaat rond rugklachten: als je het hebt kom je er nooit meer van af en je moet er maar mee leren werken. Dit beeld is echter wetenschappelijk gezien achterhaald! 
Wie zou er binnen de overheid het aan durven dit op te pakken?

Trots

Woensdag 14 november is een oud collega van ons, Haitze de Vries in Groningen gepromoveerd tot doctor. Het onderwerp van zijn proefschrift is 'Working with Pain'. Een interessant onderwerp waar we meestal niet zo bij stil staan; lang niet iedereen met pijn verzuimt. Er zijn zelfs best veel mensen die, ondanks de pijnklachten, doorwerken. Haitze heeft nader onderzocht waarin deze pijnpatienten (wel- en niet werkend) zich onderscheiden. Interessante materie waar wij in de behandeling van rugpijnpatienten ons voordeel mee kunnen doen!
Omdat ex-collega's nooit uit het hart raken zijn wij met een aantal collega's naar het hoge noorden afgereisd om te zien hoe Haitze zijn proefschrift zou verdedigen. In een mooie klassieke aula werd Haitze door een royale promotiecommissie stevig aan de tand gevoeld. Aanvankelijk zaten wij met kromme tenen: Haitze kreeg, in tegenstelling tot Rotterdamse promoties, geen gelegenheid tot het houden van een lekenpraatje maar moest gelijk in discussie. En de vragen waren pittig. Al snel bleek dat wij ons voor niets druk maakten. Nadat de opponent zijn -vaak breedsprakige- vraag had gesteld nam Haitze in de voor hem zo kenmerkende wijze rustig de tijd zijn antwoord te overdenken, om vervolgens de opponent met wel geformuleerde woorden van repliek te dienen. Haitze wist waar hij over sprak! Sterker zelfs, toen de pedel aangaf dat de tijd om was, vroeg Haitze aan de rector permissie zijn antwoord nog even te mogen afmaken. Typisch Haitze...... 
Bij de uitreiking van de bul vernamen we van een van de promotoren dat Haitze met zijn onderzoek ook nog enkele prijzen had gewonnen. Kan het mooier?
's avonds was er een gezellig feestje, met lekker eten. Ook dat kun je wel aan Haitze en Rixt over laten. Natuurlijk werd Haitze in de bloemetjes gezet met de nodige toespraken en cadeaus. Hierbij past wel een kritische noot: ludieke grappen, dat doen we in het Spine & Joint Centre beter!
Tijdens de lange reis terug naar Rotterdam overheerste er een gedachte: wat een fijn gevoel dat je zo trots kunt zijn op een ex-collega........

Mindfulness en trainen

Enige blog's terug schreef ik een reactie op een stuk van Frits de Winter waarin hij zich kritisch uit liet over mindfulness. In het Spine & Joint Centre zijn wij -in tegenstelling tot Frits de Winter- van mening dat mindfulness zeker een rol kan spelen bij (het verminderen) van pijngewaarwording. In die blog gaf ik ook aan dat mindfulness kan helpen bij fysieke training. Ik zou nog nader uitleggen hoe. Nou, bij deze dan.
In het Spine & Joint Centre behandelen wij mensen met chronische pijnklachten. Onze visie is dat veel van die klachten chronisch zijn omdat deze mensen erin volharden hun lichaam op een onhandige manier te gebruiken. Dat doen ze niet bewust. Er is waarschijnlijk een moment geweest waarop het lichaam niet in staat was op de 'normale' wijze de controle over de gewrichten te bewaren. Dit kan gebeuren als gevolg van een beschadiging in je lijf (door een val, of ongeval of een overbelasting). Om je lichaam te beschermen gaan sommige spieren harder werken en zetten gewrichten min of meer vast, terwijl andere spieren juist niet geactiveerd worden. Die beschadiging herstelt binnen enkele weken. Om nog onduidelijke redenen blijven die afwijkende spieractivaties echter bestaan. Een van de eenvoudigste voorbeelden is het vasthouden van de lage rug. Let maar eens op hoeveel mensen die rugklachten hadden(!) hun onderrug nog steeds een beetje stijf houden. Soms is dit aangeleerd ('met een rechte rug tillen'), maar vaak houdt 't lijf zelf die spanning vast.
Hoe kunnen we dit afwijkende patroon nu doorbreken? Als we eenvoudigweg gaan bewegen zal het lijf volharden in de afwijkende spieractivaties. Het is dus erg belangrijk dat de patient in kwestie leert voelen welke spieren te hard werken om vervolgens die spieren bewust te ontspannen. Hier komt mindfulness in beeld. De techniek van mindfulness, het zonder oordelen ervaren wat er is, helpt de patient te leren voelen wat er in zijn lijf gebeurt. Het trainen met bewuste aandacht voor het lijf is in feite een vorm van leren. Lichamelijk leren. Hierbij hebben we zeker niet de illusie dat we het lichaam iets nieuws leren. De spieractivatiepatronen zijn al in het lichaam bekend. We stellen ons dan ook voor dat de patient zijn lichaam helpt om, door het ontspannen en bewust zijn van activiteit van spieren bestaande spierpatronen kan re-activeren. Bewegingen worden zo meer ontspannen maar met een gevoel van controle uitgevoerd.
Dit is zeker geen hocus pocus. Bij leerprocessen helpt het om te concentreren op de te leren stof, en in dit geval is dat het lichaam. Mindfulness is zo zweverig als je het zelf maakt. Het helpt onze patienten in elk geval om minder te zweven.

Shit happens.....

Moet u daar ook altijd zo om lachen, die home video’s? Kindertjes op driewielertjes die van een heuveltje afrijden, pardoes tegen de bumper van een auto. Of van de schommel op hun kin en dan een koprol voorover. In de meeste gevallen lijkt dit goed af te lopen. Lijkt!

In het Spine & Joint Centre zien wij met regelmaat mensen van middelbare leeftijd met pijn aan hun lijf die zonder duidelijke aanwijzing is ontstaan. Soms geven mensen zelfs aan dat de klachten zijn ontstaan ‘na de hernia operatie’. Dat op zich is al vreemd omdat herniaties van een tussenwervelschijf eigenlijk nooit spontaan ontstaan maar óf na een ernstig ongeval óf, wat het meest voorkomt, pas na een langere periode van problemen aan de rug. Het is op zijn zachtst gezegd vreemd dat mensen in die voorgaande periode niets van pijn, stijfheid of ongemak bemerkt hebben.

Het is opmerkelijk hoe vaak mensen maar weinig gevoel en/of affiniteit met hun lijf hebben. ‘Mijn lijf is mijn vervoermiddel in het dagelijks leven en het moet doen wat ik wil. Als dat niet lukt ga ik er mee naar de garage (dokter) voor een reparatie’ lijken veel mensen te denken.

Gelukkig voor die mensen zijn lijven zeer flexibel en kan het ongelooflijk veel opvangen en compenseren. Rond de middelbare leeftijd gaan herstelprocessen echter trager verlopen en dan hoeft er niet veel te gebeuren voordat het lijf decompenseert en er klachten ontstaan. Zomaar spontaan, of na een verhoudingsgewijs klein voorval.

Merken we er daarvoor dan helemaal niets van? Jazeker wel. Wat te denken van mensen die hun hele leven al ‘korte’ spieren hebben? Of mensen die altijd maar moe zijn of spierpijn hebben? Mensen die zich slecht kunnen concentreren of slechte leerprestaties hebben. Mensen die ‘clumsy’ zijn en altijd struikelen over hun benen of van alles omgooien. Ja voor al deze symptomen kunnen ook andere oorzaken zijn. Maar dan is het zaak om uit te zoeken welke verbanden er te vinden zijn. Is iemand zijn leven lang al onhandig of is dat veranderd sinds die onhandige val bij het skiën? Is iemand altijd al verstrooid geweest, is dat sinds er op het werk veel spanning is of is dat sinds de aanrijding?

Dit alles geldt zeker ook voor kinderen. Juist kinderen kunnen fysiek zeer veel opvangen en zullen niet snel klagen. Maar als sporten opeens veel slechter gaat, schoolprestaties afnemen. Uw kind klaagt over vermoeidheid of spierpijn is het toch zaak om even terug te denken aan die ene blooper. Wat hebben we gelachen, maar misschien moeten we er toch even naar laten kijken. Al is het maar voor later.