Mindfulness

In het Spine & Joint Centre heeft dr. Frits de Winter een aardig voetstuk. In onze behandeling maken wij ook dankbaar en met succes gebruik van de principes die hij in zijn boek ‘Pijn de baas’ uiteen zet. In het blad ‘Pijnperiodiek’ van juli 2012 houdt hij echter een betoog over de zin en onzin van mindfulness waar ik graag enkele kanttekeningen bij wil zetten.

Hoewel Frits de Winter zijn betoog vanuit een wetenschappelijk perspectief lijkt op te bouwen krijg je al gauw het gevoel: die mindfulness, daar heeft hij niets mee op. Dit is ook wel verklaarbaar: Frits is een aanhanger van de cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze benadering streeft ernaar middels positieve gedachten de negatieve gedachten en emoties te doen afnemen. Mindfulness daarentegen lijkt gedachten er maar te laten zijn waarbij verandering als een wonder verondersteld wordt plaats te vinden. Zo bezien lijkt  mindfulness niet veel anders dan je kop in het zand steken en doen alsof de problemen er niet zijn. Het zal voor iedereen duidelijk zijn dat dit niet werkt. Dit is echter ook niet de gedachte achter mindfulness, hoewel het helaas wel vaak zo gebruikt wordt.

Wat is dan wel de bedoeling van mindfulness? Veel oosterse filosofische stromingen gaan er van uit dat de mens in principe goed in elkaar steekt. Dit komt bijvoorbeeld overeen met de westerse gedachte dat een mens in principe onbeschreven ter wereld komt. Vervolgens doet de mens ervaringen op. Deze ervaringen worden opgeslagen als cognities, die zo een trigger vormen voor gevoelens. In de dagelijkse praktijk beseffen wij ons vaak niet deze onderliggende gedachten, maar wel dat wij overspoeld worden door emoties (positief of negatief). Het toepassen van mindfulness (of: bewuste aandacht zonder oordeel) helpt om bewust te kijken naar wat er feitelijk is en zo los te koppelen van gedachten (cognities) over een situatie, met de daaraan gekoppelde emotie. Hoewel de toegepaste techniek anders is dan binnen de CGT, gebeurt er feitelijk hetzelfde: de persoon wordt uitgedaagd de gedachten analytisch en zoveel mogelijk zonder de gekoppelde emotie te beschouwen. Zowel door de cognitieve gedragstherapie als de mindfulness wordt getracht te koppeling tussen gedachten en emoties te verbreken of om te buigen. Alleen de toegepaste techniek is wat anders. Waar mindfulness de aan een situatie gekoppelde cognities tracht te neutraliseren is het streven van CGT om andere (positieve) cognities te koppelen. Zo bezien is er niet veel verschil tussen CGT en mindfulness en zou het juist goed zijn de sterke aspecten van beide benaderingen te koppelen. En natuurlijk zonder goeroes. Gewoon lekker voetjes op de grond.

Dat mindfulness ook kan helpen bij fysieke leerprocessen zal ik in een volgende blog nader uitleggen.

Beroemd, bekend, berucht?

Afgelopen weekend schreef Thomas van Luyn een mooi stukje in het zaterdag magazine van de Volkskrant over de relativiteit van bekend zijn. Een van zijn punten was dat bekendheid zich vaak beperkt tot een kleine groep. Dit geldt niet alleen voor mensen, maar ook voor organisaties. In het Spine & Joint Centre begaan we met regelmaat van de klok de fout te denken dat iedereen ons kent. Niets is minder waar. Naast de mensen die wij behandeld hebben zijn wij slechts bekend bij een beperkt aantal fysiotherapeuten, huisartsen, specialisten en account managers van verzekeraars. De rest van Nederland kent ons niet of nauwelijks. En bij die mensen waarbij wij wel bekend zijn is het beeld niet altijd florissant. Zo wordt nog steeds gedacht dat wij een commerciële op winst beluste instelling zijn. Of dat wij patiënten op succeskans selecteren. En dan zijn er ook nog de mensen die ons beschuldigen van kwakzalverij. Ja, die zijn er helaas ook nog steeds.

Ik kan het niet laten hier toch even wat zaken recht te zetten:

Wij zijn als regulier poliklinisch revalidatiecentrum een stichting met een zogenaamde WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen) erkenning. Dus niks commercieel. En het is een illusie te denken dat je op voorhand patiënten kunt selecteren op succeskans. Nog steeds breken we onze tanden op patiënten die aanvankelijk een eitje leken terwijl potentieel complexe patiënten als een zonnetje gaan. Begrijpt u het?

Hoe we dan aan onze resultaten komen? In de eerste plaats passen we moderne wetenschappelijke (!) kennis toe. Daarnaast is de belangrijkste factor dat wij zelf geen genoegen nemen met minder en alles in het werk stellen om een voor de patiënt goed resultaat te bewerkstelligen. Dat betekent hard werken, scherp nadenken en kritisch kijken naar elkaars handelen. Vooral dat laatste is binnen de zorg ongebruikelijk en voor mijn collega’s vaak wennen. Deze werkwijze werpt wel zijn vruchten af. Zo graag zou ik eens met minister Schippers een boom op zetten over deze constructieve wijze van kwaliteitsbewaking.

Helaas zijn wij niet zo beroemd dat die mogelijkheid zeer waarschijnlijk is. Jammer, we zouden mooie dingen kunnen doen. Eerst maar eens meer bekendheid krijgen in Nederland. Gewoon, voor die patiënten die al jarenlang lopen te tobben met hun nek, rug of bekken……  

Twijfel

Het menselijk lichaam doet soms vreemde dingen en wij snappen er nog zo weinig van. Er was laatst een programma van een Nederlandse wielrenster op TV. Het meisje was gevallen  tijdens het fietsen en kreeg daarna verschijnselen van een zogenaamde partiele dwarsleasie, zonder dat een dergelijke beschadiging van het ruggemerg zichtbaar was. Na een aantal jaar als gehandicapte sportster door het leven te zijn gegaan maakte zij opnieuw een val. Daarna had zij een wonderbaarlijke genezing en ging zij weer fietsen. Tot zij na enige tijd in emotionele zin instortte en deels weer in de rolstoel terecht kwam. Lopen zelfs rennen kan zij nog, maar niet lang. Tijdens het TV programma wist een revalidatiearts te vertellen dat dit meisje aan een conversiestoornis leed. Een psychologische aandoening die tot reële lichamelijke klachten en beperkingen kan leiden.

Ik moet eerlijk bekennen dat ik dit niet snap en ik er ook aan twijfel of we wel echt begrijpen wat er hier aan de hand is.

Waarschijnlijk zijn er mensen waarbij de geest zo het lichaam stuurt dat er reële problemen ontstaan. Aan de andere kant zien wij in het Spine & Joint Centre mensen die met een aanwijsbare oorzaak zoals bijvoorbeeld een ongeval lichamelijke klachten krijgen, waarbij er geen anatomisch afwijkingen te vinden zijn. Als deze mensen getraind worden kunnen zij hun functioneren aanzienlijk verbeteren en vaak zelfs goed herstellen. Zouden deze mensen allemaal een conversiestoornis hebben? En zouden wij eigenlijk een psychologisch heel slimme behandeling uitvoeren? Eerlijk gezegd, ik geloof van niet.

Er zijn heel veel wetenschappelijke aanwijzingen dat verstoringen in de feed-back loops in ons lichaam (zeg maar het inwendige gevoel in het lichaam) in meer of mindere mate de functie van ons lichaam in negatieve zin kunnen beïnvloeden.

Kunnen we dit al helemaal wetenschappelijk begrijpen? Nee. Helaas nog niet. Moeten we deze klachten dan psychologisch verklaren? We kunnen het niet uitsluiten, maar ik vind het heel gevaarlijk. Want te vaak blijkt dat wanneer de geest de ‘schuld’ krijgt, er niet meer verder naar het lichaam wordt gekeken. Bovendien heeft het hebben van dergelijke klachten altijd een effect op de mentale gesteldheid. Wat is de kip, wat het ei?

Zo graag zou ik willen weten wat er met en in het lichaam van deze mensen gebeurt. Met onze patiënten kunnen we dit onderzoeken. Het fietsmeisje moet vooral haar leven oppakken en gelukkig worden……..   

Scoliose

Wervelkolommen zijn krom. Als je van de zijkant kijkt dan staat de nek hol, de borstwervelkolom bol, de lage rug hol en tenslotte het bekken (heiligbeen) weer bol. Die krommingen horen in de wervelkolom te zitten. Ze zorgen er mede voor dat de wervelkolom wat kan veren.

Er bestaan ook zijdelingse krommingen in de wervelkolom. Die kun je van achter of van voor zien. De wervelkolom wijkt dan naar links of rechts en dan weer terug. Hoewel wervelkolommen ook in dat vlak nooit helemaal recht zijn, hoort deze zijdelingse kromming niet te groot te zijn. Is er wel een flinke kromming dan speken we van scoliose.

De medische wereld vindt het moeilijk een verklaring te geven voor het ontstaan van een scoliose. Het vreemde is dat ze er dan wel moeilijke woorden aan gaan geven: idiopathische scoliose betekent eigenlijk: ik zie die kromming, maar heb geen flauw idee waardoor die ontstaan is. Dat zelfde doen we bij kinderen met zo’n kromming: een juveniele idiopathische scoliose betekent dat je een zijdelingse kromming bij een kind ziet en geen flauw idee hebt hoe die daar komt.

Op zich is dat niet zo erg. Het wordt vervelend als er allerlei behandelingen op worden ingezet, variërend van oefeningen tot korsetten of zelfs operaties. Dit snap ik niet. Hoe kun je iets behandelen als je niet weet waar het door komt? Deze behandelingen zijn dus eigenlijk symptoombestrijding: wat krom is recht maken zonder verder naar enige oorzaak te kijken.

In het Spine & Joint Centre behandelen we mensen met rugklachten. Een grote groep heeft niet zozeer rugklachten, maar meer klachten van het laatste stukje van de rug, het bekken. Dat zijn dan bekkenklachten. Vaak zien we bij deze patiënten ook zo’n zijdelingse kromming van de wervelkolom. Dit varieert van een beetje scheef tot meer dan 45 graden (ik overdrijf niet). Het viel ons op dat naarmate het bekken steviger werd de kromming verminderde. Daarom zijn we wat beter naar die krommingen gaan kijken. Het blijkt dat de onderste kromming eigenlijk altijd afwijkt van de kant van de klachten aan het bekken. Het lijkt dus alsof mensen de pijnlijke kant van het bekken willen vermijden en daarom zichzelf scheef trekken. Als het bekken beter belastbaar wordt komt het lichaam meer in balans en vermindert de kromming. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het fenomeen scoliose, ook bij kinderen. We zouden dit graag verder onderzoeken maar het blijkt in de praktijk heel lastig om voldoende mensen met een scoliose bij elkaar te krijgen. Mocht iemand een mogelijkheid kennen of hier aan mee willen werken: Graag! Neem contact met ons op. Het wordt tijd dat we de oorzaak van scoliose en waarom onze behandeling hierbij effectief kan zijn beter gaan begrijpen! 

Wat ik niet zie dat is er niet, anders kijken naar onbegrepen klachten

Mensen zijn nogal sensorisch ingesteld. Ze willen graag dingen kunnen ervaren: zien, horen voelen of ruiken. Als dat niet lukt wordt het lastig. Hoe kan er iets zijn zonder dat je het kunt waarnemen? En áls we dan iets kunnen waarnemen, duurt het nog jaren voordat de bevinding algemeen geaccepteerd is. Al in 1677 had Antonie van Leeuwenhoek bacteriën gezien en beschreven. Pas 200 jaar later werd, onder meer door het werk van Louis Pasteur, geaccepteerd dat deze bacteriën een rol kunnen spelen bij het ontstaan van ziekte.

We zijn sindsdien niet veel verstandiger geworden. Nog steeds menen velen dat bijvoorbeeld de problemen die mensen ervaren nadat zij in een auto van achteren zijn aangereden vooral van psychische aard zijn. Er wordt met beeldvormende technieken als röntgen, CT of MRI immers weinig of niets gevonden … En ja, ik vind het ook moeilijk in iets geloven wat ik niet kan waarnemen.

Maar in de wetenschappelijke wereld zijn er, net als bij de bacteriën, veel signalen dat we ook anders kunnen kijken en dat we dan wél dingen zien. We moeten dan niet kijken naar de vorm van de weefsels, maar meer naar hoe ze zich gedragen. Op een foto van een persoon in een leunstoel is niet zichtbaar dat die persoon een verlamming heeft. Pas als we een film maken van zijn poging om op te staan wordt zichtbaar dat er iets niet goed gaat. Zo is ook op een MRI van een lichaamsdeel niet te zien hoe spieren zich gedragen. Pas als we met electromyografie of echo naar de activatiepatronen van spieren gaan kijken ontdekken we dat die tussen mensen met en zonder klachten verschillend kunnen zijn. Daarmee is nog niet geheel verklaard of en hoe dit tot klachten leidt, maar het toont wel aan dat we anders kunnen en moeten kijken.

In het verlengde hiervan heb ik er ook erg veel moeite met de term ‘onverklaarde klachten’ en de behandelingen die hiervoor worden toegepast. In de zuivere vorm moet de patiënt worden duidelijk gemaakt dat we (de medische wetenschap) eenvoudigweg niet weten wat er aan de hand is. Het enige dat we kunnen bieden is een psychische begeleiding om de persoon in kwestie te helpen met deze teleurstelling om te gaan en ondanks alles het leven zo goed en kwaad als mogelijk invulling te geven. In de dagelijkse praktijk komt het er echter niet zelden op neer dat psychologische factoren worden gezien als grootste oorzakelijke of in stand houdende factor. De patiënt heeft dan geen ongelijk als hem het gevoel bekruipt dan men van mening is dat het ‘tussen de oren’ zit.

Het lastige hiervan is dat bij álle aandoeningen psychologische factoren altijd óók een rol spelen. En bij problemen met een onduidelijke oorzaak spelen ze altijd een grote rol: gedragsonderzoek bij duiven heeft aangetoond dat dé manier om duiven gestrest te maken, is ze in het onzekere te laten. En van onzekerheid is bij aandoeningen met onbekende oorzaak en gevolgen absoluut sprake.

De medische wetenschap en patiënten zouden er bij gebaat zijn als we onder ogen durven zien dat we veel van wat er in het lichaam fout kan gaan (nog) niet kunnen zien. 

Hallo Internetwereld,
Het Rotterdamse Revalidatiecentrum maakt haar stap in de virtuele, maar toch zeer aanwezig wereld van het Internet. Hadden we al enige jaren een website, die recent geheel vernieuwd is (check: www.spineandjoint.nl), nu gaan we toch ook echt over op LinkedIn, Twitter en Blog.

Hoe langer we er over nadachten hoe meer we ons beseften dat er in het SJC veel gebeurt dat de moeite waard is te delen met de buitenwereld.
Natuurlijk zijn we bekend met onze behandeling van chronische rug, bekken en nekklachten, maar het blijkt toch niet gemakkelijk uit te leggen wat we precies doen. Nee, het is niet graded activity of graded exposure, maar ja er zitten wel elementen van cognitieve gedragstherapie in onze aanpak. Maar dat is voor ons een middel. Het doel blijft dat het lijf van de patient beter gaat functioneren. En dat is vaak een grote uitdaging. In de komende Blogs zullen we meer vertellen over onze aanpak en wat dat nou precies inhoud. We zullen dat doen aan de hand van de dingen die wij in de dagelijkse praktijk tegen komen. Zonder patienten bij naam te noemen of informatie te geven die tot een patient te herleiden is willen we laten zien waar wij in het Spine & Joint Centre (SJC) mee worstel. 
Daarnaast bruist het in het SJC van de ideeen en ontwikkelingen. Zo hebben we sinds kort een nieuw lesboek. Ook daar zullen we nog het nodig over schrijven.
En dan zijn er ook nog de inhoudelijk ontwikkelingen. We doen onderzoek naar reflexproblemen bij whiplash en nekpatienten, naar buikdruk bij rugpatienten enzovoort. Ook de vraag hoe scoliose ontstaat houdt ons nog steeds bezig. En zo zijn er nog veel meer ondrwerpen die we in deze blogs onder jullie aandacht willen brengen. We hopen dat er items tussen zitten die ook jullie interesse hebben. Wie weet waar het toe leidt?
Nou tot de volgende blog dan maar.......